[Geben Sie hier den Titel des Beitrags ein]
Stimmbandforum Datum:___07.07.2012____________________
F R A G E B O G E N
Name: ________________________________ Geb.Datum.: ______________________
Bei mir wurde eine Schlafapnoe festgestellt Ja □ Nein □
Mallampati Status □ I □ II □ III □ IV
trifft zu trifft teilweise zu trifft nicht zu
1. Ich habe Schlafprobleme. □ □ □
2. Ich kann schlecht/nicht auf dem Rücken schlafen □ □ □
3. In Rückenlage ist meine Atmung etwas schlechter □ □ □
4. Ich bekomme nachts nicht genügend Luft. □ □ □
5. Ich schnarche jede Nacht. □ □ □
6. Bei mir wurden Atemaussetzer festgestellt. □ □ □
7. Mein Schlaf ist unruhig. □ □ □
8. Ich verspüre ein Engegefühl im Hals bei Nacht. □ □ □
9. Ich verspüre ein Engegefühl tagsüber. □ □ □
10. Ich habe Schluckbeschwerden□ □ □
11. Ich habe ein Kloßgefühl im Hals □ □ □
12. Ich habe einen Reflux von Magensaft □ □ □
( Mir fließt Magensaft zurück )
Falls der Fragebogen nicht richtig dargestellt wird, so bitte ich um Mitteilung. Kann ihn dann per Email als PDF datei schicken! LG