Spiegelung Brusthöhle (Thorakoskopie und Mediastinoskopie)

Eine Spiegelung der Brusthöhle (Thorakoskopie) kann sinnvoll sein, um Erkrankungen zu diagnostizieren und genauer zu beurteilen. Eine Spiegelung kann auch im vorderen mittleren Bereich des Brustkorbs (Mittelfellraum oder Mediastinum) durchgeführt werden. Die Spiegelung des Mittelfellraums heißt in der Fachsprache Mediastinoskopie. Sowohl bei der Mediastinoskopie als auch bei der Thorakoskopie können im selben Eingriff Maßnahmen zur Behandlung durchgeführt werden. Da die Eingriffe über kleine Eröffnungen der Haut erfolgen, handelt es sich um minimal-invasive Operationen.

Warum wird eine Spiegelung der Brusthöhle durchgeführt?

Eine diagnostische (explorative) Thorakoskopie oder Mediastinoskopie kann angezeigt sein, wenn bestimmte Veränderungen an Organen vorliegen oder vermutet werden. Dies kann unter anderem die Lunge, das Zwerchfell, die Pleura (Rippenfell), die zum Abwehrsystem gehörende Thymusdrüse, die Speiseröhre oder Lymphknoten betreffen. Bei auffälligen Befunden in vorhergehenden Untersuchungen wie Röntgen oder CT müssen die möglichen Krankheiten voneinander unterschieden werden (Differenzialdiagnose). Thorakoskopie und Mediastinoskopie ermöglichen hier eine weitere Abklärung, wenn andere Untersuchungsmethoden nicht ausreichen. Viele chirurgische Maßnahmen lassen sich ebenfalls über eine Brustraumspiegelung durchführen.

Die Brusthöhlenspiegelung (Thorakoskopie) kann bei Flüssigkeitsansammlungen (Erguss) an der Pleura oder im Herzbeutel vorgenommen werden. Die Pleura ist eine Gewebeschicht, die Lungen und Innenseite des Brustkorbs bedeckt und einen dünnen Zwischenraum (Pleuraspalt) bildet. Dadurch wird ein Gleiten der Lunge beim Atemvorgang möglich. Ein Pleuraerguss bildet sich in diesem Spalt und kann wässrig, eitrig (Pleuraempyem) oder blutig (Hämatothorax) sein sowie manchmal auch Tumorzellen enthalten. Die Flüssigkeit des Ergusses kann zur Untersuchung gewonnen und beseitigt werden. Tumore im Bereich der Brusthöhle können über die Kamera beurteilt werden. Gewebeproben können zur mikroskopischen Untersuchung gewonnen werden (Biopsie). Veränderungen der Lunge wie Blasen (Bullae) oder ein Lungenemphysem (Überdehnung des Lungengewebes) können untersucht sowie auch behandelt werden.

Die Mediastinoskopie wird häufig zur Tumordiagnostik durchgeführt. Die Lymphknoten innerhalb des Mittelfellraums können auf einen Tumorbefall hin untersucht werden.

Mit einer Mediastinoskopie lässt sich vor allem bei Lungenkrebs (Bronchialkarzinom), aber auch bei anderen bösartigen Tumoren das Stadium feststellen (Staging). Aus Lymphknoten oder aus anderen Geweben kann eine Probe entnommen werden (Biopsie), um sie auf die Art der Veränderung hin zu untersuchen. Die Mediastinoskopie kann bei auffälligen Ergebnissen aus bildgebenden Untersuchungen durchgeführt werden, die auf einen Tumor hinweisen (Raumforderung). Dies können etwa ein Lymphom (wie das Hodgkin-Lymphom), ein Thymom oder ein Teratom sein. Weitere Veränderungen im Mediastinum wie Zysten (abgekapselte Hohlräume) lassen sich ebenfalls beurteilen und entfernen. Festgestellt werden können außerdem Erkrankungen wie Sarkoidose oder Tuberkulose.

Diagnose und Voruntersuchungen

Wichtig ist eine Anamnese (Befragung des Patienten über Beschwerden, mögliche Auslöser und Vorerkrankungen). Dabei ermittelt der Arzt auch, ob es Gegenanzeigen gegen die Spiegelung der Brusthöhle gibt. Bei einer körperlichen Untersuchung wird insbesondere die Lunge abgehört und abgeklopft. Ein krankhafter Befund kann oft durch bildgebende Verfahren dargestellt werden, beispielsweise in der Röntgenuntersuchung, im Ultraschall, in der Computertomographie (CT) oder der Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Zusätzlich wird eine Blutuntersuchung durchgeführt, bei der beispielsweise beim Verdacht auf ein Empyem (einen eitrigen Erguss) auf Entzündungszeichen geachtet wird. Häufig wird eine Lungenfunktionsuntersuchung vorgenommen. Bei der Diagnose von Erkrankungen wie Lungenkrebs kommt auch eine Bronchoskopie (Spiegelung der Bronchien) zur Anwendung. Dabei kann bereits eine Probe aus Lymphknoten entnommen werden (Biopsie durch Nadelaspiration).

In einigen Fällen ist es vor Anwendung der Vollnarkose notwendig, allgemeine Untersuchungen wie ein EKG (Elektrokardiografie) durchzuführen.

Hinweise zur Vorbereitung auf die Operation

Eine Operation in Vollnarkose erfordert es, vorher nüchtern zu bleiben (nichts zu essen und nichts zu trinken). Das bedeutet meist, nach dem Abendessen am Tag vor der OP nichts mehr zu sich zu nehmen. Wasser darf bis zwei Stunden vorher getrunken werden. Zur Einnahme von Medikamenten ist eine kleine Menge Wasser auch danach erlaubt.  

Rauchen kann zu Wundheilungsstörungen und weiteren Beeinträchtigungen nach der Operation führen, so dass der Patient vor dem Eingriff möglichst damit aufhören sollte. Mit dem Arzt ist abzusprechen, ob Medikamente, die die Blutgerinnung negativ beeinflussen, weggelassen werden müssen (beispielsweise Marcumar® oder Aspirin®)

Durchführung und Ablauf

Die Thoraxspiegelung wird in Vollnarkose vorgenommen. Die Beatmung erfolgt über die Lunge der nicht betroffenen Seite. Für die Mediastinoskopie ist ebenso eine Vollnarkose erforderlich. In einigen Fällen reicht eine örtliche Betäubung und die Gabe eines Beruhigungsmittels für den minimal-invasiven Eingriff aus. Die Thorakoskopie erfolgt in Seitenlage, die Mediastinoskopie in Rückenlage.

Thorakoskopie

Die Operation zur Thorakoskopie wird meist als videoassistierte Thorakoskopie (VATS) durchgeführt. Dazu werden am Brustraum im Rippenzwischenraum kleine Öffnungen geschaffen. Ein feines optisches Gerät (Thorakoskop) mit Spezialkamera sowie die Operationsinstrumente werden über diese Zugänge eingeschoben. Der Operateur kann das Bild der Minikamera auf einem Monitor verfolgen und die Organe und Gewebe beurteilen. Je nach Befund lassen sich verschiedene Maßnahmen durchführen.

Ein Pleuraerguss kann mit einem speziellen Sauginstrument aus dem Körper gezogen werden. Das hebt die Einschränkung der Atmung auf. Falls ein eitriger Erguss (Pleuraempyem) vorhanden ist, wird eine Drainage (Schlauch) eingeführt, um das Sekret abzuleiten. Darüber lässt sich die Brusthöhle mehrmals täglich mit antibiotischer und desinfizierender (antiseptischer) Flüssigkeit spülen.

Verwachsungen und Schwielen (Schwarten) im Rippenfell werden durch Entzündungen oder Ergüsse verursacht. Diese können bei der Thorakoskopie gelöst oder herausgetrennt werden (Dekortikation). Manchmal können dabei auch Schwielen der Lunge entfernt werden. In anderen Fällen ist eine offene Operation, eventuell im selben Eingriff, notwendig.

Bei einem Herzbeutelerguss (Perikarderguss) wird das derbe Gewebe des Herzbeutels durch Anlage einer zwei mal zwei Zentimeter großen Öffnung gefenstert. Die Flüssigkeit kann in den Pleuraspalt abfließen. Ein zu starker, lebensgefährlicher Druck auf das Herz (Herzbeuteltamponade) wird verhindert oder entlastet. Die Flüssigkeit kann aufgrund der kleinen Menge von der Pleura gut aufgenommen werden.

Besteht der Verdacht auf einen bösartigen Tumor, werden größere Anteile der Pleura oder der Lunge entfernt. Das Gewebe wird daraufhin einer feingeweblichen Untersuchung (Histologie) unterzogen. Dies kann häufig mittels Schnellschnittuntersuchung erfolgen. Das Ergebnis steht dann während der noch laufenden Operation fest. Falls sich der Krebsverdacht bestätigt, muss der verbliebene Anteil der Pleura herausgenommen werden. In den allermeisten Fällen ist dafür eine offene Operation notwendig. Die Atemfunktion wird durch das Fehlen der Pleura nicht oder nur sehr wenig beeinträchtigt.

Wenn bei einem Pleuraerguss nachgewiesen wird, dass die Ursache in einem bösartigen Tumor und der Streuung der Krebszellen im Rippenfellraum liegt (Pleurakarzinose), wird der Pleuraspalt zusammengeklebt. Hierzu wird Talkumpuder in den Raum eingeführt (Pleurodese). Manchmal ist dies auch beim Pleuramesotheliom, einem Tumor, der von der Pleura ausgeht, sinnvoll. Die Verklebung verhindert, dass sich erneut Flüssigkeit ansammelt. Nach Anwendung dieser Methode ist die Atemfunktion nicht oder kaum eingeschränkt.

Eine Teilentfernung von Lungengewebe mit Naht der Lunge kann bei krankhaften Befunden (wie einem Emphysem oder einem Tumor) oder Verletzungen in der Lunge erforderlich werden. Dazu kann ein spezielles Schneide-Naht-Gerät (Stapler) verwendet werden. Es ermöglicht einen dichten Verschluss des Lungengewebes und der Blutgefäße. Wenn Gewebe herausgenommen wird, verschieben sich die Lunge, das Zwerchfell und der Mittelfellraum (Mediastinum) etwas in Richtung des Defektes. Dies hat normalerweise keine oder geringe funktionelle Folgen. Wenn trotz der Organverschiebung ein Hohlraum entsteht, füllt sich dieser von selbst mit Flüssigkeit. Eine Infektion in dieser Kammer ist möglich. In diesem Fall muss eine Drainage zum Spülen und zum Ableiten von entzündlichem Sekret gelegt werden. In wenigen Fällen kann eine Korrektur-OP (räumliche Anpassung) des Brustkorbs mit Herausnahme mehrerer Rippen notwendig werden.

An der Speiseröhre können Aussackungen (Divertikel) sowie Zysten (Verdickungen mit Hohlraum) über einen thorakoskopischen Eingriff herausgetrennt werden. Der Defekt wird mit speziellen Instrumenten vernäht. Hilfreich für das Auffinden der richtigen Stelle ist eine zusätzliche Speiseröhrenspiegelung.

Auch Lymphknoten können über eine Thoraxspiegelung entfernt werden, zum Beispiel bei bösartigen Tumoren.

Im Anschluss an die jeweiligen Maßnahmen werden meist ein oder zwei Drainageschläuche in die Brusthöhle eingeführt. Wundflüssigkeit und verbliebene Luft wird über die Drainage aus dem Körper geführt. Somit wird eine Ausdehnung der Lunge auf normale Größe ermöglicht. Nach mehreren Tagen können die Schläuche im Normalfall wieder gezogen werden.

Mediastinoskopie

Die Mediastinoskopie (Spiegelung des Mittelfellraums) erfolgt über einen Einschnitt, der meist oberhalb des Brustbeins am Hals angelegt wird. Das flexible Untersuchungsgerät wird vor der Luftröhre eingeschoben. Alternativ kann der Eingriff über den zweiten Zwischenrippenraum seitlich des Brustbeins erfolgen. Der Mittelfellraum lässt sich außerdem über einen seitlichen Zugang am Brustkorb erreichen, was einer Thorakoskopie entspricht. Die Mediastinoskopie erfolgt in der heutigen Medizin meist als videoassistierte Mediastinoskopie (VAM).

Die Mediastinoskopie ist eine wichtige Untersuchung, um Lymphknoten zu beurteilen. In diese Lymphknoten kann Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) streuen. Aus den Lymphknoten können Gewebeproben entnommen werden (Biopsie) oder sie können entfernt werden. Eine Entfernung der Lymphknoten über die videoassistierte Mediastinoskopie wird auch mit der Abkürzung VAMLA bezeichnet. Bei unklaren Tumoren ist über eine Mediastinoskopie ebenfalls eine Entnahme von Gewebe oder eine Entfernung möglich.

Der Untersucher erhält auch einen Blick auf die Luftröhre und die Bronchien und kann äußerliche Veränderungen erkennen.

Bei der Brustraumspiegelung können auch Zysten im Mittelfellraum (Mediastinalzysten), die in der Regel angeboren sind und in Pleura oder Herzbeutel sitzen, herausgeholt werden. Bei von den Bronchien stammenden Zysten ist dies schwieriger, da sie mit umliegendem Gewebe verklebt sind. In diesem Fall kann eine offene Operation erforderlich sein.

Bei Tumoren oder Vergrößerungen muss oftmals der Thymus herausoperiert werden (Thymektomie). Die Thymusdrüse ist ein Organ, in dem sich in Kindheit und Jugend bestimmte Abwehrzellen ausbilden. Bis zum Erwachsenenalter wird es zum großen Teil in Fettgewebe umgewandelt. Die Spiegelung (Mediastinoskopie) ist im Vergleich zur offenen OP hier sinnvoll, da weniger Narben entstehen. Allerdings kann sich der Eingriff aufgrund der Position des Organs und der komplexen Blutgefäßversorgung schwierig gestalten. Eine Umwandlung in eine offene Operation ist oft notwendig. Durch die Thymusentfernung ergeben sich keinerlei Nachteile, da das Organ bei Erwachsenen keine wichtige Funktion mehr ausübt.

Mögliche Erweiterungen der Operation

Beim Auftreten von unerwarteten Befunden oder Komplikationen kann es erforderlich werden, dass die Operation erweitert oder die Methode abgeändert wird. Dann ist es möglich, von der Thorakoskopie oder der Mediastinoskopie (Spiegelung) in eine offene Operation umzuschwenken (Thorakotomie beziehungsweise Mediastinotomie). Zudem bestehen viele Möglichkeiten einer nichtoperativen Therapie, beispielsweise Medikamentengabe oder Allgemeinmaßnahmen.

Wie lange dauert eine Brusthöhlenspiegelung?

Wird sie zur Diagnostik durchgeführt, dauert eine Thorakoskopie oder eine Mediastinoskopie circa 30 bis 60 Minuten. Wenn chirurgische Behandlungsmaßnahmen erfolgen, dauert die Operation entsprechend länger (ein bis zwei Stunden oder mehr).

Komplikationen

Umgebende anatomische Strukturen oder Organe können bei dem Eingriff verletzt werden. Hierdurch können sich Blutungen und Nachblutungen entwickeln. Auch Nervenschäden sind möglich, bei denen es zu meist vorübergehenden Sensibilitätsstörungen oder Lähmungserscheinungen kommen kann. Die Verletzung des Zwerchfellnervs (Nervus phrenicus) kann zu Atemschwierigkeiten führen. Aus der Verletzung des Eingeweidenervs (Nervus vagus) können Herzrhythmusstörungen resultieren. Beeinträchtigungen des Stimmbandnervs können Stimmstörungen und eventuell Atemnot bedingen. Des Weiteren können Entzündungen, Wundheilungsstörungen sowie ausgeprägte Narben mit funktionellen oder ästhetischen Auswirkungen auftreten. Ebenfalls sind allergische Reaktionen verschiedenen Schweregrades nicht ausgeschlossen. Nähte, die an der Speiseröhre angelegt werden, können undicht werden. Leichte Schmerzen an den Wunden sowie im Brustkorb können in den Stunden bis Tagen nach dem Eingriff vorkommen.

Nachsorge und Verhalten nach der Operation

In vielen Fällen ist ein stationärer Aufenthalt sinnvoll oder notwendig. Der Krankenhausaufenthalt dauert meist bis zwei oder drei Tage nach dem Eingriff. Manchmal kann die Mediastinoskopie oder Thorakoskopie auch ambulant erfolgen.

In den Tagen nach der Brusthöhlenspiegelung wird durch Röntgenuntersuchung beurteilt, ob mögliche Probleme wie ein Pneumothorax (Luft um die Lunge herum) oder ein Pleuraerguss vorliegen. Nach ein bis zwei Tagen kann der Drainageschlauch herausgezogen werden. Die für die Hautnähte verwendeten Fäden lösen sich nach einiger Zeit von selbst auf. Falls mit anderen Fäden genäht wurde, werden sie nach zehn Tagen gezogen. Die kleinen Wunden verheilen innerhalb einiger Wochen.

Duschen dürfen Operierte normalerweise ein oder zwei Tage nach der OP wieder. Mit dem Baden muss länger gewartet werden. Genaue Angaben hierzu macht der behandelnde Arzt.

Spezielle Atemübungen, Krankengymnastik sowie auch Brustschwimmen sind nach der Operation sinnvoll, um die Gesundheit zu erhalten und Probleme zu vermindern.

Falls Auffälligkeiten bemerkt werden, die auf Komplikationen hindeuten könnten, so sollte nicht gezögert werden, den Arzt zu kontaktieren.

Nach der Entfernung bösartiger Befunde sollten Kontrolluntersuchungen regelmäßig durchgeführt werden.