Speiseröhrenentzündung (Refluxkrankheit)

Eine Refluxkrankheit ist definiert als ein krankhaft vermehrter Rückfluss von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre. Der Reflux besteht meistens über längere Zeit und ist oft durch einen gestörten Verschlussmechanismus des unteren Speiseröhrenmuskels bedingt. In der Medizin wird die Erkrankung auch als GERD (gastroesophageal reflux disease) oder gastroösophageale Refluxkrankheit bezeichnet. Oft ist in der Medizin einfach von einem Reflux die Rede.

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Inhaltsverzeichnis

• Ursachen
• Risikofaktoren
• Symptome
• Wann zum Arzt?
• Diagnose
• Differenzialdiagnose
• Therapie
• Prognose
• Vorbeugung

Durch den aggressiven Magensaft, vor allem durch die im Magensaft enthaltene Salzsäure, wird die Schleimhaut der Speiseröhre angegriffen und beginnt sich entzündlich zu verändern. Somit entsteht eine Speiseröhrenentzündung, die Refluxösophagitis (ERD, erosive reflux disease). Bei der Refluxösophagitis entstehen entzündliche Schleimhautgeschwüre in der Speiseröhre. Die Speiseröhrenentzündung durch Reflux kann im Laufe der Zeit die Schleimhaut so stark verändern, dass sich ein Barrett-Syndrom (Schleimhautumformungen) entwickelt.

Der Reflux ist nicht immer ein Hinweis für eine Krankheit, er kann auch bei gesunden Menschen vorkommen, z. B. nach fettreicher Mahlzeit oder Weinkonsum. Erst wenn häufiger ein Rückfluss besteht, so dass der saure Mageninhalt einen längeren Kontakt mit der Schleimhaut der Speiseröhre hat, können sich die ersten wesentlichen Schäden ausbilden.

Etwa zehn Prozent der Bevölkerung in den westlichen Industrieländern leidet an einer Refluxkrankheit. Bei 60 Prozent aller Betroffenen verläuft die Refluxkrankheit ohne eine Speiseröhrenentzündung. Diese Patienten leiden lediglich an Beschwerden wie Sodbrennen und saures Aufstoßen. Diese Form heißt nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD, non-erosive reflux disease). Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen, meistens sind hier Menschen über dem 50. Lebensjahr, Säuglinge (in den ersten sechs Monaten) und schwangere Frauen betroffen.

Die tatsächliche Refluxösophagitis (Speiseröhrenentzündung) kommt dagegen bei Männern häufiger vor als bei Frauen. Auch das Barrett-Syndrom betrifft mit 60 bis 70 Prozent bevorzugt die Männer.

Ursachen

Bei der Entstehung der Refluxkrankheit spielt der untere Schließmuskel der Speiseröhre eine wesentliche Rolle. Normalerweise ist der Muskel angespannt und verschließt die Speiseröhre gegenüber dem Magen. Bei Nahrungsaufnahme wird er geöffnet, um die Nahrung in den Magen befördern zu können. Bei der Refluxkrankheit kommt es dazu, dass sich der Muskel auch unabhängig von der Nahrungsaufnahme entspannt und eine gewisse Öffnung immer besteht. Die genaue Ursache hierfür ist bislang nicht geklärt. Es gibt Faktoren, die das begünstigen. Eine Vermutung ist, dass eine Lücke im Zwerchfell (Zwerchfellbruch, Hiatushernie) zu einer Schwäche des Schließmuskels führt. Die Speiseröhre liegt im Normalfall oberhalb und der Magen unterhalb des Zwerchfells. Durch den Bruch rutschen gewisse Teile des Magens in den Brustraum. Die Abdichtung zwischen Speiseröhre und Magen ist beeinträchtigt. Allerdings ist bislang unklar, ob der Zwerchfellbruch wirklich eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Refluxkrankheit spielt, denn nur bei wenigen Patienten mit einer Zwerchfellbruch liegt auch tatsächlich eine Refluxkrankheit vor.

Ein gesteigerter Reflux von Magensaft in die Speiseröhre muss nicht immer zu einer Schädigung der Schleimhaut führen, sie ist unter anderem abhängig von verschiedenen Faktoren. Normalerweise ist die Speiseröhre selbst in der Lage, den dorthin gelangten Magensaft nach kurzem Kontakt durch Eigenbewegungen (Peristaltik) wieder nach unten zu befördern. Wenn die Beweglichkeit der Speiseröhre herabgesetzt ist, ist der Selbstreinigungsmechanismus der Speiseröhre nicht mehr so effektiv.

Zusammenfassend werden folgende Ursachen diskutiert oder spielen eine Rolle dabei:

• Funktionsstörung der Ringmuskulatur zwischen Speiseröhre und Magen, die normalerweise den Rückfluss von Mageninhalt verhindert
• Schwangerschaft: Hormonelle Veränderungen während der Schwangerschaft führen zu einer Erschlaffung der Muskulatur, sodass Mageninhalt leichter aufsteigen kann. Außerdem drückt die wachsende Gebärmutter von unten auf den Magen.
• Zwerchfellbruch: Das Zwerchfell ist der große Atemmuskel, er trennt Brust- und Bauchraum. Bei einem Zwerchfellbruch verlagert der Magen sich in den Brustraum, wodurch der Schließmuskel zwischen Speiseröhre und Magen nicht mehr richtig schließen kann und Mageninhalt aufsteigt.
• Gestörte Beweglichkeit der Speiseröhren- und Magenmuskulatur bei seltenen Erkrankungen wie Sklerodermie (siehe Kollagenosen) oder Achalasie. 
• Übergewicht (Adipositas): Stark übergewichtige Menschen leiden häufiger unter Sodbrennen und der Refluxkrankheit. Durch die erhöhte Körperfülle erhöht sich der Druck auf Bauchraum und Magen.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren, welche die Entstehung von Reflux, Sodbrennen und Speiseröhrenentzündung fördern, zählen:

• Schokolade, Koffein, scharfe Speisen und Gewürze, Zitrusfrüchte und kohlensäurehaltige Getränke, Pfefferminz (sehr individueller Faktor)
• Kaffeekonsum
• Erkrankungen des ganzen Körpers, wie systemische Sklerose oder Diabetes mellitus
• Asthma (der Reflux kann auch umgekehrt das Asthma verstärken oder verursachen)
• Einnahme bestimmter Medikamente, wie Acetylsalycilsäure (Aspirin), Doxycyclin, Östrogenpräparate, Calciumantagonisten
• Magenausgangsverengungen
• Zustand nach bestimmten Operationen
• Psychische Erkrankungen und Stress
• Zu den bereits erwähnten Risikofaktoren gehören Schwangerschaft, Zwerchfellbruch und Übergewicht.

Symptome

Ein typisches Symptom der Refluxkrankheit ist Sodbrennen. Das Sodbrennen ist mit einem hinter dem Brustbein auftretenden Schmerz verbunden. Nach großen Mahlzeiten, beim Bücken und im Liegen werden diese Beschwerden verstärkt.

Saures und nicht saures Aufstoßen von Nahrung (Regurgitation) treten relativ häufig auf, besonders in der Nacht. Hier strömt der saure Mageninhalt in die Speiseröhre, unter Umständen bis in die Mundhöhle. Sie wird in der Regel ausgelöst nach dem Essen, durch den Genuss von Alkohol und Rauchen, sowie durch Bücken und Liegen. Oft kommt es auch zu Schluckbeschwerden.

Weitere mögliche Symptome von Reflux und Speiseröhrenentzündung sind Schmerzen im Oberbauch, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen, morgendliche Heiserkeit und chronischer Husten. Etwa die Hälfte aller Betroffenen hat das Gefühl, einen Kloß im Hals zu haben. Der Mageninhalt kann dabei bis in den Rachenraum aufsteigen und eine Kehlkopfentzündung mit Husten und Heiserkeit auslösen.

Die genannten Symptome können voll ausgeprägt sein, gering sein oder aber gar nicht vorkommen. Sind Beschwerden vorhanden, so nehmen sie oft im Liegen zu, weil hier die Schwerkraft als "Rückflussbremse" zusätzlich wegfällt. Auch enge Kleidung kann, durch Druck auf dem Bauchraum, die Beschwerden verschlimmern. Anhand der Beschwerden lässt sich kein Rückschluss auf den Schweregrad der Refluxkrankheit treffen. Es gibt Fälle, bei denen zwar starke Beschwerden vorliegen, aber die Schleimhautbefunde trotzdem unauffällig sind.

Da die Refluxkrankheit chronisch verläuft, kann sie die Entstehung weiterer Krankheiten begünstigen oder aber zu Komplikationen führen. Wenn die Refluxkrankheit über längere Zeit besteht, so verätzt die Magensäure die Schleimhaut der Speiseröhre. Als Folge kommt es zu Entzündungen (Refluxösophagitis), Verletzungen der Speiseröhrenschleimhaut bis hin zu Blutungen und Geschwüren. Strikturen (hochgradige Einengungen) durch Narben können bisweilen entstehen. Mit der Zeit kommt es in der Speiseröhre zu einer Strukturveränderung der Schleimhaut, woraus sich ein so genanntes Barrett-Syndrom entwickeln kann. Der Barrett-Ösophagus gilt als Krebsvorstufe, die eine Entstehung von Speiseröhrenkrebs begünstigt (etwa 0,1 Prozent der Patienten mit Refluxkrankheit entwickeln eine Krebserkrankung).

Auch entstehen durch den Reflux Erkrankungen des Atemtrakts und der Nasennebenhöhlen. Möglich sind eine

• chronische Kehlkopfentzündung (Laryngitis)
• chronische Bronchitis
• chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD)
• chronische Sinusitis (Entzündung der Nasennebenhöhlen)
• chronische Mittelohrentzündung (Otitis).

Wann zum Arzt?

Wenn Sie häufig unter brennenden Schmerzen im Brustbereich leiden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Er kann feststellen, ob es sich um harmloses Sodbrennen oder eine schwerwiegende Erkrankung handelt.

Diagnose

Auffälligstes Symptom der Refluxkrankheit ist schmerzhaftes, häufiges oder langanhaltendes Sodbrennen. Wenn Betroffene mit diesen Symptomen beim Arzt vorstellig werden, fragt er zunächst ausführlich nach der Art der Beschwerden und den Lebensgewohnheiten. In der klinischen Untersuchung schließt er besonders andere Erkrankungen aus, die sich auch mit Schmerzen im Brustbereich zeigen (wichtig sind besonders Herzerkrankungen, die beim Abhören mit dem Stethoskop erkannt werden können). Wenn der Arzt die Verdachtsdiagnose Refluxkrankheit stellt, folgen weitere Untersuchungen:

pH-Metrie (pH-Wert-Messung)

Mit dieser Methode wird der pH-Wert der unteren Speiseröhre 24 Stunden lang gemessen. Es lässt sich somit die Stärke des Refluxes im Tagesverlauf feststellen und allgemein ein saurer Reflux in der unteren Speiseröhre feststellen. Der pH-Wert von Mageninhalt liegt bei 1,5 bis 2, dadurch reduziert sich der pH-Wert in der Speiseröhre. Eine Messung von unter 4 gilt als kritischer Bereich des pH-Wertes der Speiseröhre.

Ösophagogastroskopie

Im Rahmen der Ösophagogastroskopie (Speiseröhren- und Magenspiegelung) kann festgestellt werden, ob eine Speiseröhrenentzündung (als Folge des Refluxes), eine Hiatushernie (Zwerchfellbruch) oder bereits ein Barrett-Syndrom besteht.

Chromo-Endoskopie

Die Chromo-Endoskopie ist eine Speiseröhren-Spiegelung, die mit speziellen Farbstoffen (Essigsäure, Indigokarmin, Cresylviolett) durchgeführt wird. Mit Hilfe der Untersuchung können Veränderungen, die mögliche Anzeichen für Bösartigkeit aufweisen, insbesondere beim Barrett-Ösophagus aufgedeckt werden. Vorteil der Endoskopie (Speiseröhren-/Magenspiegelung) ist, dass gleichzeitig die Möglichkeit besteht, Gewebeproben aus der Speiseröhre zur histologischen (feingeweblichen) Überprüfung zu gewinnen. Kleine verdächtige Stellen können bisweilen gleich vollständig entfernt werden (Mukosektomie).

Manometrie

Mit einer Manometrie, einer Art Druckmessung, kann untersucht werden, wie kräftig der Schließmuskel der Speiseröhre ist. Anhand dieses Verfahrens lässt sich ein reduzierter Druck des unteren Schließmuskels gut erkennen.

Szintigraphie

Mit dieser nuklearmedizinischen Untersuchung kann erkannt werden, wie aktiv bestimmte Gewebe sind. Die Untersuchung wird mit leicht radioaktiv markierten Stoffen durchgeführt. Der Untersucher kann feststellen, wie stark der Reflux ist und ob die Selbstreinigung der Speiseröhre noch funktioniert. Dieses Verfahren wird heutzutage nicht durchgeführt, weil er der pH-Metrie unterlegen ist.

Röntgen-Breischluck

Hier handelt es sich um eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmitteln, die einen Reflux und eventuell vorhandene Komplikationen aufzeigen kann. Bei leichter Kopftieflage kann mit dieser Methode der Reflux direkt nachgewiesen werden. Liegt eine Hiatushernie (Zwerchfellbruch) vor, wird auch dieses mit der Röntgenuntersuchung sichtbar. Eine Röntgenuntersuchung zur Diagnose eines Refluxes wird aber nicht durchgeführt.

Biopsie (Gewebeentnahme)

Wenn die Ösophagoskopie (Spiegelung der Speiseröhre) keine sicheren Ergebnisse liefert oder der Verdacht auf ein Barrett-Syndrom besteht, wird eine Gewebeentnahme der Schleimhaut durchgeführt. Die Biopsie kann gleichzeitig während der endoskopischen Untersuchung erfolgen. Zur alleinigen Diagnose einer Refluxkrankheit kann sie aber nicht herangezogen werden.

EKG und Belastungs-EKG

Das EKG wird standardmäßig durchgeführt und dient in der Regel der Abgrenzung zu Herzerkrankungen (besonders bei Schmerzen hinter dem Brustbein).

Differenzialdiagnose 

Verschiedene andere Erkrankungen des Verdauungstraktes, des Hormonsystems, Stoffwechsels, der Nerven, des Herzens oder der Lunge können die gleichen Symptome wie die Refluxkrankheit aufweisen. Die Untersuchungen dienen dazu, diese Erkrankungen auszuschließen.

Bei Schmerzen hinter dem Brustbein muss auch an eine Angina pectoris (Brustenge) gedacht werden. Dieses Krankheitsbild kann ein Hinweis auf eine Herzkranzarterien-Verengung (Koronare Herzkrankheit) oder sogar auf einen Herzinfarkt sein.

Klagt der Patient als Hauptsymptom über Schluckbeschwerden, so können Erkrankungen wie eine Aussackung der Speiseröhre (Zenker-Divertikel), zu starker Verschluss des Speiseröhrenausgangs (Achalasie), Schilddrüsenvergrößerungen oder ein Tumor der Speiseröhre verantwortlich sein.

Behandlung

Bei schätzungsweise 20 Prozent der Fälle reicht bereits die Änderung der Lebensgewohnheiten aus, um die Beschwerden loszuwerden.

Aus diesem Grund ist die Grundlage der Behandlung, die Lebensgewohnheiten zu ändern, die die Refluxkrankheit auslösen. Häufig kommt es dadurch zu einer raschen Linderung der Beschwerden. Folgende Maßnahmen und Verhaltenshinweise gehören dazu:

• Gewichtsreduktion, vor allem bei Patienten, die kürzlich an Gewicht zugelegt haben
• Vermeidung später Mahlzeiten, wenn ein nächtlicher Reflux vorliegt
• Bei Einnahme von Medikamenten wie entzündungshemmenden Schmerzmitteln (zum Beispiel Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäure) darauf achten, sie nicht auf nüchternen Magen, nur nach Bedarf und streng nach den Einnahmehinweisen von Arzt oder Apotheker zu nehmen
• Vermeiden von Nahrungsmitteln, die man schlecht verträgt (sehr individuell)
• Regelmäßige Bewegung (auch ein kleiner Verdauungsspaziergang verschafft Linderung)
• locker sitzende Hosen, die nicht auf den Bauch drücken

Doch es gibt dagegen auch viele Patienten, die Medikamente benötigen, um den Reflux und seine Folgen zu bekämpfen.

Medikamente

Zusätzlich kann der Arzt Medikamente zur Reduktion der Magensäure verordnen:

• Protonenpumpenhemmer – Wirkstoffe wie Omeprazol oder Pantoprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol – hemmen die Freisetzung von Magensäure.
• H2-Rezeptorenblocker, zum Beispiel die Wirkstoffe Ranitidin und Cimetidin, hemmen die Säurebildung im Magen.
• Antazida sind Basen (das Gegenteil von Säuren), die Wirkstoffe wie Calciumcarbonat oder Magnesiumhydroxid enthalten (bekannte Fertigpräparate sind unter anderem Rennie®, Riopan®, Gaviscon®, Maaloxan®, Talcid®). Die Mittel neutralisieren die Magensäure (der pH-Wert im Magen wird höher).

Besteht der Verdacht einer Refluxkrankheit, so kann der Arzt insbesondere bei Patienten unter dem 40. Lebensjahr zunächst eine Probetherapie mit einem Protonenpumpenhemmer durchführen. Wichtig dabei ist, dass Herzkrankheiten augeschlossen werden können und keine Alarmzeichen vorliegen. Liegen Alarmzeichen wie ein Gewichtsverlust vor, dann muss der Arzt zunächst schwere Erkrankungen ausschließen. Die Behandlung dauert vier bis sechs Wochen und wird langsam wieder reduziert. Bei etwa zwei Drittel der Patienten kehren die Beschwerden nach drei Monaten wieder zurück. In diesem Fall wird eine Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmer empfohlen.

Die Protonenpumpenhemmer hemmen die Säurebildung und wirken der Schleimhautschädigung entgegen. Nur selten wird eine Behandlung mit Mitteln aus der Gruppe der Prokinetika durchgeführt, weil sie oft stärkere Nebenwirkungen haben. Das sind Medikamente, die die Bewegung des Magen-Darm-Traktes erhöhen.

Eine mittelschwere oder schwere Refluxösophagitis wird ebenfalls vorrangig mit Protonenpumpenhemmern behandelt, die Dosierung ist höher. Auch ist eine längerfristige Behandlung über drei bis sechs Monate erforderlich.

H2-Blocker und Antazida sind den Protenenpumpenhemmern deutlich unterlegen und verursachen mehr Nebenwirkungen. Aus diesem Grund werden sie nur in Einzelfällen eingesetzt. 

Behandlung des Barrett-Syndroms

Hat sich ein Barrett-Syndrom (krankhafter Umbau der Schleimhaut) entwickelt, dann sind jährlich bis alle zwei Jahre Kontrolluntersuchungen mittels Endoskopie (Spiegelung) notwendig. Wie bei anderen Reflux-Patienten werden Medikamente gegeben. Bei sehr ausgeprägten Veränderungen beim Barrett-Syndrom sind weitere Behandlungsmaßnahmen notwendig. Hat sich die Speiseröhre durch narbige Verziehungen eingeengt, dann wird eine Aufdehnungsbehandlung durchgeführt. Gegebenenfalls müssen beim Barrett-Syndrom Gewebeanteile entfernt werden, meist in einem Eingriff mit Hilfe der Spiegelung (Endoskopie). Dazu wird häufig der Laser als Instrument verwendet. Gegebenenfalls wird nach zwei Wochen eine weitere Operation vorgenommen, um einen weiteren Reflux zu verhindern.

Operation

Eine Operation bei einer Refluxkrankheit (Antirefluxoperation) kann in Frage kommen, wenn die Beschwerden unter den Medikamenten nicht zurückgehen oder nach einiger Zeit zurückkehren. Die betreffende Operation erzielt, dass der Reflux (Rückfluss) von Mageninhalt auf Dauer unterbunden wird. Die Methode nennt sich Fundoplicatio. Der untere Bereich der Speiseröhre wird mit dem oberen Teil des Magens umwickelt, so dass dieser eine Manschette bildet. Besteht zusätzlich ein Zwerchfellbruch (Hiatushernie), dann wird dieser vernäht, so dass die Durchtrittsstelle der Speiseröhre eng genug ist. Damit wird verhindert, dass der Magen beziehungsweise die Manschette nach oben in den Brustraum hindurchrutscht. Die Operation wird nur selten durchgeführt.

Prognose

Ein gastroösophagealer Reflux führt zu sehr störenden und oft langwierigen Beschwerden. Dies setzt die Lebensqualität der Betroffenen herab. Nur sehr selten legen sich die Symptome ohne eine Therapie wieder. Eine Behandlung mit Medikamenten führt bei etwa 90 Prozent der Betroffenen mit Reflux zum Verschwinden der Beschwerden. Die Medikamente greifen jedoch nicht an der Ursache des sauren Rückflusses an, weshalb im Verlauf häufig erneut Refluxbeschwerden auftreten. Eine Operation, vor allem mittels Fundoplicatio (Umwicklung der unteren Speiseröhre mit Magenanteilen), ist erfolgversprechender. Hiernach sind bei 60 bis 90 Prozent der Patienten die Symptome verschwunden.

In den allermeisten Fällen bleibt der Reflux eine gutartige Störung. Medikamente und eine angepasste Lebensweise (Beachten der Ernährungsempfehlungen) verhindert oftmals eine chronische Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung). Die Behandlung muss oft langzeitlich fortgeführt werden. Je stärker die Schleimhaut des Ösophagus bereits geschädigt ist, umso ungünstiger ist der Verlauf und umso weniger erfolgversprechend ist eine Behandlung mit Medikamenten oder einer OP. Massive Schäden und Schleimhautumbauten (Barrett-Ösophagus) bergen ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom (Speiseröhrenkrebs). Aus diesem Grund wird ein gastroösophagealer Reflux regelmäßig mittels Endoskopie (Speiseröhren- und Magenspiegelung) kontrolliert, so dass eine eventuelle Entartung frühzeitig festgestellt und behandelt werden kann.

Vorbeugung

Wenn Sie häufig unter Sodbrennen leiden, sollten Sie unbedingt einen Arzt aufsuchen, um mögliche schwerwiegende Folgeschäden an der Speiseröhre zu vermeiden. Grundsätzlich kann (je nach Ursache und Stadium der Erkrankung) ein Fortschreiten der Erkrankung aufgehalten werden. Dabei helfen folgende Maßnahmen:

• Gewichtsreduktion, vor allem hilfreich für Patienten, die in letzter Zeit zugenommen haben. 
• Oberkörper beim Schlafen hoch lagern, wenn ein nächtlicher Reflux vorliegt.
• Letzte Nahrungsaufnahme spätestens zwei bis drei Stunden vor dem Schlafengehen, insbesondere wenn ein nächtlicher Reflux vorliegt.
• Nach dem Essen nicht unmittelbar hinlegen, sondern besser aufrecht sitzen oder einen kleinen Verdauungsspaziergang machen.
• Zeit für die Mahlzeiten einplanen, besser häufiger kleine Portionen als wenig große verzehren.
• Stress reduzieren.
• Es ist nicht sinnvoll, generell auf Schokolade, Koffein, scharfe Speisen, Zitrusfrüchte und kohlensäurehaltige Getränke zu verzichten. Ein Empfehlung auf Verzicht von bestimmten Nahrungsmitteln hängt von der individuellen Verträglichkeit der Speisen ab.

Es ist nicht nachgewiesen, dass der Verzicht auf Alkohol und Nikotin sich positiv auf die Refluxkrankheit auswirkt. Unabhängig davon ist es empfehlenswert, aufs Rauchen und auf Alkohol zu verzichten.