Scheidenpilz: Scheidenspülungen sind schädlich

Was sind typische Anzeichen von Scheidenpilz?

Juckreiz ist ein typisches Symptom einer Scheidenpilzinfektion. Etwa 90% der Frauen mit Scheidenpilz klagen über Juckreiz. Allerdings ist Juckreiz nicht immer ein eindeutiges Zeichen für eine Pilzinfektion. Ich habe eine Studie durchgeführt, bei der ich über 700 Frauen mit Pilzkulturen untersucht und sie per Fragebogen gefragt habe, ob sie auch unter Juckreiz leiden. Viele Frauen gaben an, dass sie Juckreiz haben, aber nur die Hälfte hatte tatsächlich eine Pilzinfektion. Man muss sich also vergewissern, dass der Juckreiz tatsächlich durch eine Pilzinfektion verursacht wird. Juckreiz kann auch durch Hauterkrankungen, psychische Probleme oder Depressionen verursacht werden. Frauen mit Depressionen können z.B. an Juckreiz im Vulvabereich leiden.

Juckreiz ist ein typisches Symptom einer Scheidenpilzinfektion. Etwa 90% der Frauen mit Scheidenpilz klagen über Juckreiz.

Viele Frauen schämen sich, mit einem Scheidenpilz zum Arzt zu gehen. Warum ist der Scheidenpilz immer noch ein Tabuthema, obwohl weltweit mehr als 130 Millionen Frauen betroffen sind?

Ich weiß nicht, ob das wirklich ein Tabuthema ist. Die jüngere Frauengeneration ist heute offener und geht offener damit um. Man spricht von Empowerment der Frauen und heute kann man vieles offen sagen. Für manche ist die Menstruation auch ein öffentliches Thema. Wie könnte man den Frauen dennoch die Angst nehmen? Indem man in den Medien mehr darüber spricht oder schreibt. Die Frauenzeitschriften machen das ja auch. Soweit ich weiß, wird regelmäßig darüber berichtet. Man liest viel über Pilze und andere Gesundheitsthemen. Ich sehe die Scham bei Scheidenpilz nicht als ein großes Problem, aber vielleicht irre ich mich.

Wie kann man Scheidenpilz von einer bakteriellen Vaginose unterscheiden?

Die bakterielle Vaginose ist eine bakterielle Störung des Scheideninhalts. Im Gegensatz dazu hat die Scheide bei einer Pilzinfektion normalerweise eine relativ gesunde Laktobazillenflora. Für eine bakterielle Störung im Sinne einer Bakteriose gibt es vier Kriterien, die sogenannten Amsel-Kriterien. Sie wurden 1983 von Richard Amsel in den USA beschrieben und sind nach ihm benannt. Zu den Amsel-Kriterien zählen:

1. Unangenehm riechender Ausfluss: Dies ist das wichtigste subjektive Kriterium, das die betroffene Frau selbst bemerkt.
2. Der Anstieg des pH-Wertes über 4,4: Dies kann man jedoch schlecht als Frau einfach so zu Hause messen.
3. Die mikroskopischen Anzeichen: Diese können zu Hause nicht überprüft werden (mikroskopisch sog. Schlüsselzellen).
4. Der Ausfluss ist grauweiß und cremig.

Das typischste Anzeichen für die betroffene Frau ist ein unangenehm nach altem Fisch riechender Ausfluss. Dieser Geruch verstärkt sich während der Menstruation, da der pH-Wert in der Scheide leicht ansteigt. Besonders unangenehm wird der Geruch auch bei Kontakt mit Sperma. In der Literatur wird berichtet, dass 50 % der Frauen mit bakterieller Vaginose keine Beschwerden haben, obwohl die Infektion nachweisbar ist. Ich halte diese Zahl für übertrieben, aber so steht es in den wissenschaftlichen Quellen.

Welche Faktoren führen zu einem Ungleichgewicht der Vaginalflora und was sind mögliche Ursachen für Scheidenpilz?

Pilze gibt es in vielen verschiedenen Arten. Die Gattung Candida umfasst mehr als 150 Arten, von denen Candida albicans die wichtigste ist. Der Pilz verursacht in etwa 95% der Fälle eine Vaginalmykose. Andere Pilze, so genannte Dermatophyten, verursachen Hautpilzerkrankungen wie Fußpilz, Nagelpilz oder Haarpilz. Diese Pilze befallen hauptsächlich die Haut, während im Genitalbereich vor allem Candida albicans vorkommt. Beim gesunden Menschen kommt Candida albicans in mehr als 50% der Fälle in geringen Mengen im Mund und im Magen-Darm-Trakt vor, ohne dass dies bemerkt oder behandelt werden muss. Man holt sich diesen Pilz nicht auf der Bahnhofstoilette, sondern trägt ihn bereits im Körper, z.B. beim Küssen oder bei Zahnprothesenträgern, die fast immer Pilze im Mund haben.

In der Scheide gesunder Frauen treten diese Pilze unter Östrogeneinfluss häufiger auf. Kinder und ältere Frauen ohne Hormontherapie haben dagegen selten Pilze in der Scheide. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sind diese Pilze in 20 bis 30% der Fälle nachweisbar, oft ohne Beschwerden und ohne Behandlungsbedarf. Mit modernsten molekularbiologischen Methoden lässt sich Candida albicans in bis zu 60% der gesunden Scheide nachweisen, ohne dass die Frauen Beschwerden haben. Warum erkranken also manche Frauen an Pilzinfektionen, während andere beschwerdefrei sind? Das hängt mit der Immunabwehr in der Scheide zusammen. Frauen, die Antibiotika einnehmen, verlieren oft schützende Laktobazillen, was Platz für Pilze schafft. Auch Kortisontherapien und starker psychischer Stress können die Immunabwehr schwächen und Pilzinfektionen begünstigen. Eine Studie hat gezeigt, dass psychischer Stress die Anfälligkeit für Pilzinfektionen ebenso erhöhen kann wie Diabetes mellitus.

Etwa 5% der Bevölkerung sind an Diabetes erkrankt oder dafür anfällig. Hohe Blutzuckerwerte begünstigen das Wachstum von Pilzen und schwächen gleichzeitig die Immunabwehr. Diabetikerinnen, die häufig unter wiederkehrenden Pilzinfektionen der Scheide leiden, werden diese nur dann dauerhaft los, wenn ihr Blutzuckerspiegel optimal eingestellt ist. Dies zeigt, wie wichtig die Immunabwehr für die Vorbeugung von Pilzinfektionen ist.

Oft wird auch von übertriebener Hygiene bei Frauen gesprochen, die die Scheidenflora stören könnte. Tatsächlich ist es aber selten, dass eine Frau einen Waschzwang hat und sich 20 Mal am Tag wäscht. Diese übertriebene Hygiene kann die Haut schädigen und zu Ekzemen führen, auf denen sich dann Pilze ansiedeln können. In meiner Sprechstunde ist das aber eher selten. Schädlich sind jedoch Scheidenspülungen. Manche Frauen meinen, aus hygienischen Gründen ihre Scheide spülen zu müssen. Auch wenn nur Wasser verwendet wird, ist das schädlich. Studien zeigen, dass Frauen, die Scheidenspülungen durchführen, häufiger an Scheideninfektionen mit Bakterien oder Pilzen erkranken, weil sie ihre eigene Immunität in der Scheide schwächen.

Manche Patientinnen haben eine genetische Veranlagung für Pilzinfektionen, die dann oft die ganze Familie betrifft. Aber auch das ist eher selten. Außerdem gibt es Fälle von Allergien. Pilzinfektionen der Scheide, insbesondere durch Candida albicans, haben auch eine allergische Komponente. Rötung und Juckreiz entstehen nicht nur durch die Infektion selbst, sondern auch durch eine allergische Reaktion durch Mastzellen und Histamin. Allergiker sind daher etwas anfälliger. Insgesamt ist das Hauptproblem meist eine lokale oder allgemeine Abwehrschwäche.

Ist ein Scheidenpilz ansteckend, z.B. auf den Geschlechtspartner?

Alle Bakterien - in der gesunden Vagina sind es über 600, die man heute kennt - und natürlich auch Pilze, werden bei jedem direkten Kontakt übertragen, sei es durch Finger, Dildo, Kuss oder Penis. Die Pilze sind dann auch auf der anderen Seite vorhanden, aber die Krankheit selbst wird nicht automatisch übertragen. Deshalb wird die Pilzinfektion nicht zu den sexuell übertragbaren Krankheiten gezählt, wie etwa die Gonorrhoe (Tripper) oder eine Chlamydieninfektion. Der Partner erkrankt nur, wenn er eine Veranlagung dazu hat, was eher selten der Fall ist. Die meisten Männer haben keine Symptome, wenn ihre Frau eine Pilzinfektion hat und umgekehrt. Bakterien oder Pilze werden immer übertragen, da der Intimbereich nicht steril ist. Die einzige Möglichkeit, dies zu verhindern, besteht darin, ein Kondom zu benutzen und jeden anderen Kontakt zu vermeiden. Die Krankheit selbst wird also nicht automatisch auf den Partner übertragen.

Wie wird Scheidenpilz behandelt? Welche Medikamente kommen zum Einsatz?

In erster Linie sind die klassischen Therapien gegen Pilzerkrankungen sogenannte Antimykotika. Das sind Medikamente, die gegen Pilze wirken. Es gibt zahlreiche nationale und internationale Präparate auf dem Markt, die durch Tests und Studien zugelassen sind. Als Verbraucher sollte man jedoch wissen, dass jedes zugelassene Medikament - sei es Clotrimazol, Nystatin, Miconazol, Econazol oder auch orale Präparate wie Fluconazol - die gleichen Therapieerfolge haben. In der Regel verspüren die Patientinnen am dritten Tag nach der Einnahme eine deutliche Linderung des Juckreizes und sind nahezu beschwerdefrei. Ist dies nicht der Fall, muss die Diagnose hinterfragt werden. Ein großes Problem im Alltag ist, dass Frauen in 90% der Fälle die Präparate selbst kaufen, weil sie glauben, eine Pilzinfektion zu haben. In mehr als der Hälfte der Fälle liegen sie aber falsch. Ich habe in meiner Sprechstunde oft das Problem, dass Frauen sagen, sie kriegen den Pilz nicht weg, obwohl sie gar keinen Pilz haben. Sie behandeln sich zum Teil jahrelang selbst und werden auch von Ärzten über Monate oder Jahre immer wieder behandelt. Dabei probieren sie verschiedene Präparate aus, ohne dass tatsächlich eine Pilzerkrankung vorliegt. Das heißt, es muss erst einmal eine klare Diagnose gestellt werden, und da gibt es oft Probleme.

Wie lange müssen die Medikamente eingenommen / aufgetragen werden?

Wenn kein massives Ekzem an der Vulva vorliegt - was in besonderen Fällen vorkommen kann und eine mindestens 14-tägige Behandlung mit Cremes erfordert - gibt es verschiedene Therapieformen bei Juckreiz und Rötung im Scheidenbereich. Häufig spürt die Frau den Juckreiz und die Rötung im Eingangsbereich der Scheide, während sie in der Scheide selbst kaum etwas spürt, da dort nur wenige Sinnesrezeptoren vorhanden sind. Die klassischen Therapieformen sind:

1. Sechs-Tage- oder Sieben-Tage-Therapie
   Diese Therapie besteht aus Zäpfchen und Creme, die über sechs oder sieben Tage angewendet werden. Es ist wichtig, die Therapie nicht vorzeitig abzubrechen, da sonst die Wirkung nicht ausreichend ist.
2. Drei-Tage-Therapie
   Hier wird die doppelte Dosis über drei Tage verabreicht. Diese Therapie ist ebenso wirksam und wird häufig bevorzugt, da sie kürzer ist.
3. Ein-Tag-Therapie
   Dabei wird eine Tablette mit 150 mg oder 200 mg Fluconazol oder 2 x 200 mg Itraconazol an einem Tag eingenommen. Alternativ gibt es die vaginale Ein-Tages-Therapie mit einem Zäpfchen, das 500 mg Clotrimazol oder 600 mg Fenticonazol enthält.

Weltweite Studien seit mindestens 1990 zeigen, dass jede dieser Therapien bei korrekter Anwendung ab dem dritten Tag zu Symptomfreiheit führt. Ein häufiges Problem ist, dass Patienten die sechstägige Therapie vorzeitig abbrechen, weil sie am dritten Tag keine Beschwerden mehr haben. Dies führt zu einer unvollständigen Therapie. Aus diesem Grund ist die Drei-Tage-Therapie bei den Patienten beliebt, da sie das Gefühl vermittelt, dass die Behandlung nach drei Tagen abgeschlossen ist. Bei der Eintagestherapie kann es vorkommen, dass am zweiten oder dritten Tag noch ein leichter Juckreiz auftritt, was manchmal das Gefühl vermittelt, die Behandlung sei nicht ausreichend. Psychologisch gibt der dritte Tag oft mehr Sicherheit. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass alle zugelassenen Therapieformen bei vorschriftsmäßiger Anwendung gleich wirksam sind.

Weltweite Studien seit mindestens 1990 zeigen, dass jede dieser Therapien bei korrekter Anwendung ab dem dritten Tag zu Symptomfreiheit führt. Ein

Wie wirksam sind probiotische Tampons?

Davon halte ich nichts, denn es gibt nur wenige Studien dazu. Probiotika wie Joghurt enthalten andere Lactobacillus-Arten als die, die in der Scheide vorkommen. Sie sind nicht schädlich, aber sie wirken nicht direkt gegen Pilze. Seit einigen Jahren gibt es jedoch ein Probiotikum in Form eines Vaginalzäpfchens, das einen speziellen Stamm von Lactobacillus plantarum enthält. Eine neue Studie zeigt, dass dieser Stamm möglicherweise gegen Pilze wirkt. Ich habe aber noch nicht genug Erfahrung damit und es gibt nur eine Studie. Wir müssen abwarten, was weitere Studien ergeben. Internationale Statistiken zeigen, dass Laktobazillen allein Pilzinfektionen nicht heilen können. Es ist umstritten, ob Probiotika, die oral oder vaginal verabreicht werden, als zusätzliche Prophylaxe gegen Pilzinfektionen oder bakterielle Infektionen, wie die bakterielle Vaginose, wirksam sind.

Seit einigen Jahren gibt es jedoch ein Probiotikum in Form eines Vaginalzäpfchens, das einen speziellen Stamm von Lactobacillus plantarum enthält. Eine neue Studie zeigt, dass dieser Stamm möglicherweise gegen Pilze wirkt.

Bei der bakteriellen Vaginose ist bekannt, dass die Rezidivrate, die normalerweise bei etwa 60% innerhalb von sechs Monaten liegt, durch Probiotika auf etwa 30% gesenkt werden kann. Bei Pilzinfektionen ist dies nicht so klar und die internationale Empfehlung in den Leitlinien besagt, dass der Nutzen von Probiotika hier nicht sicher ist. In den 1980er Jahren gab es eine interessante Studie mit Joghurt. Frauen, die regelmäßig Pilzinfektionen hatten, aßen täglich etwa 250 g Joghurt, der Lactobacillus acidophilus enthielt. Nach sechs Monaten hatten diese Frauen deutlich weniger Pilzinfektionen. Das ist sehr interessant und deutet auf eine immunologische Wirkung im Darm hin. Mit modernen Methoden müssten diese Ergebnisse aber noch genauer validiert werden.

Was können betroffene Frauen tun, um die Behandlung zu unterstützen?

Da gibt es keine evidenzbasierten Methoden. Es gibt viele Empfehlungen, aber keine gesicherten Erkenntnisse. Zum Beispiel wird oft empfohlen, Baumwollkleidung zu tragen und synthetische Materialien und enge Slips zu vermeiden. Das ist ähnlich wie bei Fußpilz, der durch enge Schuhe und mangelnde Bewegung entsteht, weil dadurch die Durchblutung eingeschränkt wird. Kürzlich hatte ich eine 13- oder 15-jährige Patientin in der Sprechstunde, die an allen Zehennägeln Fußpilz hatte. Kein Wunder, wenn man den ganzen Tag fest geschnürte Turnschuhe trägt, sich kaum bewegt und nur minimale Daumenbewegungen am Handy macht. Lockere Kleidung und Bewegung sind generell sinnvoll. Synthetische Unterwäsche sollte vermieden werden, auch wenn es dazu keine konkreten Daten gibt. Es gibt auch Hausmittel, von denen einige Frauen berichten, wie das Einführen von Knoblauch in die Scheide. Von solchen Methoden würde ich aber dringend abraten. Knoblauchextrakt wirkt zwar gegen Pilze, kann aber die Haut stark reizen. Eine meiner Patientinnen hat sich Knoblauchbeutel in die Scheide eingeführt und ein massives Vulvaekzem bekommen. Knoblauch kann die Haut stark reizen und dadurch noch mehr Schaden anrichten. Ich empfehle daher eine einfache und vernünftige Hygiene: Einmal täglich waschen, aber ohne Seife. Stattdessen sollte man Wasser oder eine milde Intimlotion verwenden, die für diesen Bereich geeignet ist. Das ist ausreichend und bedarf keiner besonderen Maßnahmen.

Wie behandeln Sie wiederkehrenden Scheidenpilz?

Bei chronisch rezidivierenden Vaginalmykosen, d.h. bei mindestens drei Infektionen pro Jahr, wird die orale Einnahme von Fluconazol nach einem bestimmten Schema empfohlen. Dieses Schema erstreckt sich über mindestens sechs Monate: In den ersten zwei Monaten wird einmal wöchentlich eine Tablette eingenommen. In den folgenden vier Monaten wird alle zwei Wochen eine Tablette eingenommen. In der Regel ist die Frau nach dieser Behandlung pilz- und beschwerdefrei. Alternativ kann diese Therapie auch mit vaginalen Präparaten durchgeführt werden, wenn die orale Einnahme von Tabletten nicht möglich oder erwünscht ist. Der Anwendungsrhythmus ist der gleiche wie bei der oralen Therapie. Allerdings gibt es hierzu nur eine Studie aus Schweden aus dem Jahr 1986, in der 500 mg Clotrimazol verwendet wurden.

Kann Scheidenpilz auch ohne Behandlung verschwinden?

Die sogenannte Vaginalbesiedelung, also die Besiedelung von Pilzen ohne Symptome, kann individuell unterschiedlich sein. Es kann sein, dass man vier Wochen lang Candida albicans hat und es dann von selbst verschwindet, weil man eine gute Abwehrlage hat und ansonsten auch gesund ist. Eine Pilzinfektion hingegen ist ein Zeichen dafür, dass diese Frau gerade eine Abwehrschwäche hat. Diese verschwindet nicht so einfach von selbst. Das lässt sich heute kaum noch durch Studien nachweisen, weil jeder sofort in die Apotheke geht und nach drei Tagen eine Behandlung beginnt. Damit ist das Problem oft schnell gelöst. Früher, als es noch keine Medikamente gab, haben sich die Frauen Bohrsäurezäpfchen oder Silbernitratlösungen in die Scheide eingeführt. Es gibt Fallberichte, die über Wochen beobachtet wurden, wo Frauen die Pilzinfektion nicht losgeworden sind und ständig Juckreiz und andere Beschwerden hatten. Daher würde ich sagen, dass bei einer Frau, die zu chronisch wiederkehrenden Pilzinfektionen neigt, die Pilze nicht von selbst verschwinden und sie behandelt werden muss.

Was sind mögliche Folgen, wenn Scheidenpilz nicht behandelt wird und sich ausbreitet?

Eine gesunde und ansonsten immunkompetente Frau wird keine systemische Mykose entwickeln. Das heißt, sie wird keine schweren Pilzerkrankungen am ganzen Körper bekommen. Solche Erkrankungen treten nur bei schwerkranken Menschen mit stark geschwächtem Immunsystem auf, die dann meist auf einer Intensivstation liegen. Man braucht keine Angst zu haben, dass sich die Infektion auf den inneren Genitaltrakt ausbreitet. Das passiert nicht. Was aber passieren kann, ist, dass sich eine vaginale Candidose, also eine Pilzinfektion in der Scheide und im Scheidenvorhof, weiter lokal ausbreitet. Die betroffenen Stellen jucken und sind gerötet. In einigen Fällen kann sich die Infektion auf die gesamte Vulva und den Analbereich ausbreiten, was zu einem stark juckenden Ekzem mit roten Flecken führen kann. Dies geschieht, wenn die Infektion über längere Zeit unbehandelt bleibt. Solche ausgeprägten Infektionen treten häufiger bei älteren Frauen in Pflegeheimen auf, die übergewichtig sind und Hautfalten haben, in denen die Haut aufeinander liegt. Ähnliche Infektionen können bei übergewichtigen Menschen unter der Brust oder auf der Bauchhaut auftreten. Auch abwehrgeschwächte Diabetiker neigen zu solchen ausgedehnten Vulvamykosen. Bei ansonsten gesunden Frauen sind diese Infektionen jedoch seltener.

Welche Maßnahmen können helfen, das Risiko einer Scheidenpilzinfektion zu minimieren?

Ich würde mit der täglichen Hygiene beginnen. Das bedeutet, sich nicht zu viel zu waschen. Die Scheidenflora mit ihren von der Natur geschaffenen Abwehrmechanismen hat alles, was sie braucht, um die Scheide gesund zu erhalten. Deshalb sollte man nicht unnötig eingreifen. Das bedeutet keine Scheidenspülungen und keine unnötigen Zäpfchen oder andere Produkte. Ein weiterer Punkt ist der Einsatz von Antibiotika. Ärzte sollten nicht bei jedem Husten, Schnupfen oder Heiserkeit sofort Antibiotika verschreiben, vor allem wenn die Person ansonsten gesund ist. Antibiotika können Pilzinfektionen auslösen. Auch eine gesunde Lebensweise ist wichtig. Eine ballaststoffreiche, pflanzliche Ernährung mit wenig Fleisch und Fett trägt zur allgemeinen Gesundheit bei. Bei Verdacht auf eine Pilzinfektion empfehle ich, einen Arzt aufzusuchen, anstatt sich selbst zu behandeln. Nach meiner Erfahrung ist die Selbstdiagnose in der Hälfte der Fälle falsch.

Was hat sich bei der Behandlung von Scheidenpilz in den letzten Jahren geändert?

Leider hat sich nicht wirklich viel verbessert. Seit 1959/1960 gibt es Nystatin auf dem Weltmarkt, das gut gegen Pilze wirkt. Seit etwa 1970/73 gibt es Clotrimazol, das weltweit führende Präparat auf dem Markt. In den Jahren nach 1970/71/75/80 kamen fünf oder sechs weitere Präparate hinzu, die alle nicht besser sind. Seit 1990 gibt es die beiden Tabletten Fluconazol und Itraconazol. Fluconazol hat sich weltweit als Marktführer durchgesetzt und wird empfohlen. Alle Präparate sind gleich gut wirksam, so dass ausreichend gut wirksame Mittel gegen Candida albicans zur Verfügung stehen.

Durch Missbrauch und Überbehandlung, auch mit Fluconazol, gibt es nun erste Hinweise aus den USA, dass Candida albicans nicht immer empfindlich auf diese Mittel reagiert. Normalerweise sind Pilze immer empfindlich, aber man schätzt, dass es auch in Deutschland einige Prozent - genaue Zahlen sind nicht bekannt - gibt, die nicht empfindlich sind. Dagegen gibt es auf dem Weltmarkt in den USA ein Präparat, das oral verabreicht werden kann und Ibrexafungerp heißt. Das haben wir in Deutschland noch nicht, aber es wirkt gut. Grundsätzlich wirken alle Präparate auf dem deutschen Markt gleich gut gegen praktisch alle Pilzerkrankungen, die durch Candida albicans verursacht werden und das sind fast alle. Es gibt einige Candida-Arten, die auch in der Scheide vorkommen und seltener Symptome verursachen, wie Candida krusei. Fluconazol wirkt hier nicht, es muss immer vaginal behandelt werden. Candida glabrata, die nach neuesten Erkenntnissen eigentlich Nakaseomyces glabrata heißen müsste, ist kaum empfindlich gegen diese Mittel, verursacht aber in der Scheide einer sonst gesunden Frau praktisch nie Beschwerden. Das wissen natürlich nicht alle Gynäkologen, und hier ist viel Aufklärungsarbeit zu leisten, was wir mit unseren Fortbildungen versuchen.

Danke für das Interview!