Rheuma (Rheumatoide Arthritis)

Die rheumatoide Arthritis (RA) oder chronische Polyarthritis (CP, auch: primär chronische Polyarthritis) ist eine Erkrankung, bei der es zu Gelenkentzündungen kommt. Betroffen sind vornehmlich kleine Gelenke wie diejenigen an den Fingern oder Zehen, aber prinzipiell ist sie an allen Gelenken möglich. Die ausgeprägte rheumatoide Arthritis führt zu Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Gelenkfehlstellungen. Neben den Gelenken können bisweilen auch andere Organe von den Schädigungen betroffen sein.

Inhaltsverzeichnis

Die rheumatoide Arthritis ist nicht mit dem Begriff Rheuma gleichzusetzen. Rheuma ist ein Überbegriff für circa 400 verschiedene Krankheiten, von denen die rheumatoide Arthritis nur eine mögliche Form ist - wenn auch eine vergleichsweise häufige. Deshalb ist entsprechend häufig die rheumatoide Arthritis gemeint, wenn von einem Rheuma gesprochen wird. Auch hat sich die Bezeichnung Gelenkrheuma für die rheumatoide Arthritis eingebürgert.

Etwa ein Prozent der Menschen in Deutschland sind an der rheumatoiden Arthritis erkrankt. Die Krankheit betrifft mehr Frauen als Männer, das Verhältnis liegt etwa bei 2:1. Die rheumatoide Arthritis kann in jedem Lebensalter auftreten, am häufigsten entsteht sie im Alter zwischen 55 und 65 Jahren. Bei Männern tritt sie durchschnittlich später auf, etwa zwischen 65 und 75 Jahren. Sind Patienten bereits in Kindheit oder Jugend betroffen, dann wird die Erkrankung als juvenile rheumatoide Arthritis bezeichnet.

Die Erkrankung lässt sich nicht beseitigen, aber mit Medikamenten und Maßnahmen wie Krankengymnastik ist eine deutliche Reduzierung der Symptome möglich. Die Medikamente müssen ein Leben lang eingenommen werden.

Rheumatoide Arthritis: Ursachen

Die Ursache für die rheumatoide Arthritis ist nicht genau bekannt. Die Vererbung ist anscheinend ein wichtiger Faktor bei der Entstehung, ebenso stehen äußere Einflüsse im Zusammenhang mit der Entwicklung des Gelenkrheumas. Mögliche weitere Auslöser sind Allergien oder Infektionen, daneben gibt es vermutlich unterschiedliche andere Faktoren, die an der Entwicklung der Erkrankung beteiligt sind. Rauchen kann die rheumatoide Arthritis fördern und sich auf den Verlauf ungünstig auswirken.

Bei der rheumatoiden Arthritis handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung. Autoimmunerkrankungen sind Erkrankungen, bei denen das Abwehrsystem Antikörper gegen körpereigenes, gesundes Gewebe bildet. Im Falle der rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) sind die Antikörper gegen das Gewebe in Gelenken gerichtet. Gelenke werden angegriffen, es kommt zu einer Entzündungsreaktion mit einer Schwellung und im Verlauf zur allmählichen Zerstörung der Strukturen im Gelenk.

Die Gelenkzerstörung führt selbst zu einer weiteren Bildung von Antikörpern sowie auch zur Bildung von entzündungsvermittelnden Botenstoffen (Zytokinen). Ein Teufelskreis entsteht, da durch die eigentlich zur Besserung der Erkrankung dienenden Reaktion die Entzündung noch gefördert wird.

Symptome bei rheumatoider Arthritis (chronische Polyarthritis)

Das Gelenkrheuma (rheumatoide Arthritis, chronische Polyarthritis) fängt ganz allmählich an und führt zunächst kaum zu Symptomen. Das Krankheitsgeschehen wird häufig erst nicht erkannt. Es kommt über einige Zeit zu Symptomen, die das allgemeine Wohlbefinden betreffen und meist nicht in einen Zusammenhang mit eventuellem Rheuma gebracht werden. Einige mögliche Symptome sind Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Appetitminderung, Gewichtsabnahme oder geringes Fieber.

Im Verlauf kommt es bei der rheumatoiden Arthritis an Gelenken zu Beschwerden und deutlichen Veränderungen. Die Patienten haben die Symptome meist an mehreren Gelenken. Sie können verschieden ausgeprägt sein. Häufig entwickelt sich das Krankheitsbild auf den beiden Körperhälften ähnlich. In vielen Fällen entwickelt sich die Problematik über einen größeren Zeitraum und schreitet langsam fort, doch es kann auch zur plötzlichen Verschlechterung kommen. Die rheumatoide Arthritis kann in regelrechten Schüben verlaufen. Es fängt häufig an den kleinen Fingergelenken an und im Verlauf kommt es dazu, dass weitere Gelenke betroffen sind. Typisch ist es, dass die Fingerendgelenke verschont sind, dafür aber andere Fingergelenke oder auch das Handgelenk betroffen sind.

Betroffene Gelenke können schmerzen. Charakteristisch ist eine Verstärkung des Schmerzes während Ruhe, wohingegen Bewegung den Schmerz vermindert. Häufig bestehen in der Nacht Schmerzen. Dadurch kann der Schlaf beeinträchtigt werden. Ebenso sind Schmerzen am frühen Morgen typisch für die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis). Morgens kommt es auch zu einer Versteifung der Gelenke, z. B. an der Hand beziehungsweise den Fingern. Eine solche Morgensteifigkeit deutet stark auf eine rheumatoide Arthritis hin. Betroffenen fällt es oft schwer, Gegenstände in der Hand zu halten (z. B. die Kaffeetasse oder den Kugelschreiber). Die Entzündung führt auch zur Schwellung und Rötung der betroffenen Gelenke. Ein Gelenkerguss kann auftreten, eine Flüssigkeitsansammlung, die zu weiterer Bewegungseinschränkung und Schmerzen führt. Bei circa einem Viertel der Betroffenen zeigen sich typische elastische knotenartige Veränderungen am Gelenk, die sogenannten Rheumaknoten.

Das Geschehen hat zur Folge, dass es zur massiven Zerstörung von Knorpel und Knochen am Gelenk kommt. Die Schmerzen können chronisch werden und auch sehr stark sein. Gelenkverformungen (Deformationen) können entstehen, oft werden die Gelenke steif und es zeigt sich kaum noch Beweglichkeit. Ein typisches Anzeichen ist die Schwanenhalsdeformität, das ist eine Überstreckung im körpernäheren Fingergelenk mit gleichzeitiger Beugung des körperferneren Fingergelenks, was vom Bild her an einen Schwanenhals erinnert. In schweren Fällen des Gelenkrheumas können viele Alltagstätigkeiten nicht mehr verrichtet werden.

Zu den weiteren eventuellen Anzeichen der rheumatoiden Arthritis gehört die Sehnenscheidenentzündung, die bei manchen Patienten auftritt. Schleimbeutelentzündungen können ebenfalls auftreten. Möglich ist auch eine Minderdurchblutung von einzelnen Fingern. In einigen Fällen treten die Rheumaschäden an verschiedenen Organen auf wie z. B. dem Herzen, der Lunge, der Niere, dem Verdauungstrakt, der Haut oder den Augen sowie an Drüsen wie den Tränendrüsen und Speicheldrüsen. Dort können sie die Sekretproduktion stören und eine Augen- und Mundtrockenheit bedingen (Sicca-Syndrom).

Die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) lässt sich in Stadien einteilen. Sie werden nach der Schwere der Schäden und Funktionseinschränkungen kategorisiert. Im Stadium 1 zeigen sich, meist schubweise, die Symptome wie Schmerzen, Gelenkschwellung, Morgensteifigkeit und Abgeschlagenheit. Betroffene können ihre gewohnten Tätigkeiten noch ohne besondere Probleme ausüben. Im Stadium 2 kommt es bereits zu einer gewissen Minderbeweglichkeit im Gelenk, die zu geringen Beeinträchtigungen von körperlichen Tätigkeiten führt. Knorpel, Knochen und Bindegewebe sind bereits leicht verändert. Im Stadium 3 sind Zerstörungen von Knochen und Knorpel sowie Bindegewebe im Gange, es kommt zu deutlichen Bewegungseinschränkungen, Stellungsabweichungen und dem Befall weiterer Gelenke. Alltagstäglichkeiten werden bereits beeinträchtigt, sind aber im gewissen Rahmen möglich. Im Stadium 4 sind Verformungen und Versteifungen so massiv, dass Betroffene fremde Hilfe in Anspruch nehmen müssen.

Diagnose rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis)

Die chronische Polyarthritis oder rheumatoide Arthritis ist anfangs schwer festzustellen, da die Symptome meist nicht auf diese Erkrankung hindeuten. Menschen, die Verwandte mit der Erkrankung haben, können selbst darauf achten, ob sich erste Symptome wie morgendliche steife Gelenke oder schlecht durchblutete Finger zeigen. Beim Verdacht auf Rheuma sollten sich Betroffene beim Arzt vorstellen. Einige Ärzte der Inneren Medizin sind Spezialisten für Rheumaerkrankungen (Rheumatologen).

Ein Untersuchungsgespräch (Anamnese) bringt dem Arzt Klarheit über die Symptome, die der Patient ihm schildert. Bisherige Erkrankungen sowie eingenommene Medikamente werden ebenso vom Patienten aufgeführt. Eine körperliche Untersuchung wird durchgeführt, bei der gegebenenfalls gerötete, schmerzhafte, geschwollene oder steife Gelenke auffallen.

Eine Blutuntersuchung ist sehr aussagekräftig, um rheumatische Erkrankungen festzustellen. Entzündungsparameter wie das CRP (C-reaktives Protein) und die BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) sind hoch. Zur Feststellung der rheumatoiden Arthritis sind die CCP-Antikörper wichtig (Antikörper gegen die Substanz Citrullin), auf die das Blut kontrolliert wird und die oft schon zum frühen Zeitpunkt auftauchen. Darüber hinaus lassen sich die sogenannten Rheumafaktoren (ebenfalls bestimmte Antikörper) nachweisen. Außerdem ist der Wert für Hämoglobin (roter Blutfarbstoff) niedrig.

Auf dem Röntgenbild fallen die Veränderungen durch die rheumatoide Arthritis auf. Insbesondere werden Hände und Füße mittels Röntgen beurteilt. Der Arzt sieht bei fortgeschrittenem Gelenkrheuma einen verengten Gelenkspalt, Knorpeldefekte, Knochenschwund sowie an anderer Stelle Verknöcherungen. Weitere bildgebende Methoden sind Ultraschall (Sonographie), Kernspintomographie (MRT) und Szintigraphie (nuklearmedizinische Untersuchung). Sie können teils auch schon eher als eine Röntgenuntersuchung das rheumatische Geschehen aufzeigen.

In manchen Fällen erfolgt eine Biopsie (Probeentnahme) von Gewebe der Gelenkinnenhaut, um es im Labor mikroskopisch zu untersuchen.

Die Ärztevereinigung ACR (American College of Rheumatology) hat Kriterien erstellt, um die Diagnose der rheumatoiden Arthritis zu stellen. Wenn mindestens vier dieser Kriterien vorhanden sind, dann handelt es sich um die rheumatoide Arthritis:

Morgensteifigkeit (mindestens von einer Stunde)
Entzündliche Veränderung an mindestens drei Gelenkregionen
Jeweilige Gelenke sind entsprechend an beiden Körperseiten befallen
Entzündliche Veränderung von Gelenken der Hand
Rheumaknoten
Rheumafaktoren im Blut nachweisbar
Röntgen zeigt charakteristische Gelenkveränderungen

Differenzialdiagnose

Eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen können anstelle der rheumatoiden Arthritis als Diagnose in Frage kommen, wenn sie noch nicht weit fortgeschritten ist. Zu den wichtigen Erkrankungen, die ebenfalls Gelenkschäden oder Gelenkentzündungen (Arthritiden) hervorrufen, gehören Arthrose (Gelenkverschleiß), Gicht, Psoriasis-Arthritis (Arthritis bei Schuppenflechte), Reaktive Arthritis (Arthritis als Reaktion auf eine bestimmte Infektion) oder die Bechterew-Erkrankung (Morbus Bechterew).

Therapie der rheumatoiden Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) kann nicht komplett behoben werden. Dafür lassen sich mit einer Therapie die Symptome reduzieren und der Krankheitsfortschritt kann aufgehalten werden. Die Behandlung beinhaltet die Gabe von Medikamenten, aber auch eine physikalische Therapie kommt zum Einsatz. Dabei richten sich die Methoden individuell nach dem Verlauf und der Schwere der rheumatoiden Arthritis.

Konservative Therapie

Medikamente bei Gelenkrheuma sind

Basistherapeutika (zur Basistherapie, also zur langfristigen Behandlung über eine direkte Wirkung auf den Krankheitsverlauf),
entzündungs- und schmerzhemmende Mittel (Cortison, NSAR),
Biologika (eine neuere Gruppe von Mitteln, die Immunvorgänge hemmen).

Die Basistherapeutika werden DMARD genannt (englisch: Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, in etwa "krankheits-verändernde antirheumatische Medikamente"). DMARD greifen in den Entzündungsablauf ein und verzögern den Weitergang der Erkrankung und die Gelenkschädigung. Basistherapeutika (DMARD) wirken nur langsam. Der Wirkungseintritt kommt erst nach Wochen bis Monaten, allerdings hält die Wirkung auch eine lange Zeit vor. Sie können die Entzündungsschübe bei der rheumatoiden Arthritis verhindern, beugen auch gegen die Gelenkversteifung vor und reduzieren zudem die Symptome. Ein wesentliches Basistherapeutikum ist Methotrexat, ein Wirkstoff, der die Funktion des Immunsystems hemmt (Immunsuppressivum). Bei etwa 60 Prozent der Betroffenen mit rheumatoider Arthritis hilft das Methotrexat. Alternativ können weitere Basistherapeutika wie Leflunomid, Penicillamin, Chloroquin oder Sulfasalazin angewendet werden. Manchmal werden mehrere Mittel miteinander kombiniert, falls die Wirkung einer einzelnen Substanz nicht ausreicht. Tritt eine Besserung ein, dann können die Medikamente nach und nach in der Dosis verringert werden.

Medikamente, die über die Basistherapie hinaus bei Rheuma gegeben werden, sind gleichermaßen wichtig. NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) wie Diclofenac oder Ibuprofen können eingesetzt werden und erzielen eine recht schnelle Wirkung. Die NSAR können die Symptome reduzieren und die Entzündung hemmen, so dass Betroffene sich wieder besser bewegen können, sie können aber den Krankheitsfortschritt nicht beeinflussen. Cortison ist ebenfalls ein sehr wichtiges Medikament, denn es ist in der Lage, Beschwerden relativ rasch und effektiv zu lindern, weshalb es bei einem Schub des Rheumas angewendet wird. Mit NSAR und Cortison wird beim Gelenkrheuma die Behandlung mit den Basismedikamenten ergänzt. Cortison lässt sich nicht nur als Tablette einnehmen, sondern kann in bestimmten Fällen auch in ein Gelenk injiziert werden, so dass es an Ort und Stelle seine Wirkung entfalten kann.

Eine weitere Medikamentengruppe, die in jüngerer Zeit an Bedeutung gewonnen hat, sind die Biologika (oder Biologicals). Es handelt sich um Mittel, die an speziellen Mechanismen die Abwehr- und Entzündungsvorgänge hemmen, die beim Rheuma eine Rolle spielen. Biologika sind vor allem dann sinnvoll, wenn bei Patienten die Basistherapeutika allein nicht ausreichen. Zu den Biologika gehören die Wirkstoffe Infliximab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Abatacept und
Tocilizumab. Die Biologika werden meist zusätzlich zu einer Behandlung mit Methotrexat gegeben.

Bei allen Medikamenten muss zur Kenntnis genommen werden, dass sie mitunter starke Nebenwirkungen haben können. Beispielsweise können die NSAR zu Schädigungen im Magen-Darm-Trakt führen und vor allem bei längerem Gebrauch Geschwüre und Blutungen hervorrufen.

Physiotherapie beziehungsweise Krankengymnastik kann die Beweglichkeit erhalten und verbessern, Schmerzen reduzieren und Stellungsabweichungen der Gelenke vorbeugen. Sie geschieht mit Übungen wie einem Training der feinen Bewegungen von Fingern und Händen oder mit der sogenannten Sandkiste.

Ergotherapie und Rehabilitation helfen, die Anforderungen an die Bewegungen im Alltag meistern zu können. Patienten kann dies ermöglichen, weiter selbstständig ihr Leben zu führen. Dazu trägt auch eine Patientenschulung bei. Es gibt auch Selbsthilfegruppen für Patienten mit rheumatoider Arthritis. Außerdem können Massagen Linderung bringen.

Sowohl mit einer Wärmetherapie als auch mit einer Kältetherapie können die Symptome gebessert werden. Dabei wird die Wärmetherapie bei chronischem Geschehen angewendet, aber nicht bei akuten Schüben, da diese durch die Wärme noch unterstützt werden können. Die Wärme fördert die Blutzufuhr zum Gewebe, entspannt die Muskeln und regt den Stoffwechsel an. Möglichkeiten der Wärmebehandlung bieten unter anderem warme Bäder, Heißluft oder auch Ultraschall. Die Kältetherapie erfolgt bei akuter Symptomatik beziehungsweise Verschlechterung, da sie in kurzer Zeit wirksam ist. Die Schmerzleitung wird durch Kälte herabgesetzt, das Entzündungsgeschehen gehemmt und eine Abnahme der Schwellungen bewirkt. Kälte darf, zumindest als ganzkörperliche Anwendung, nicht bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zum Einsatz kommen.

Operation

Bei stark veränderten und nicht mehr gut beweglichen Gelenken kann manchmal eine Operation in Frage kommen. Die geschädigte Gelenkschleimhaut kann entfernt werden (Synovektomie). Sehr stark geschädigte Gelenke können durch eine Operation zum Gelenkersatz (Endoprothese) behandelt werden, so dass die Beweglichkeit wieder erreicht werden kann.

Prognose der rheumatoiden Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) ist eine Erkrankung, die nicht geheilt, aber durch die richtige Behandlung stark gelindert werden kann. Der Fortschritt der Erkrankung kann ebenfalls deutlich hinausgezögert werden. Die Therapie muss so ausgelegt sein, dass weitere Gelenkzerstörungen verhindert werden und auch, dass Patienten weniger an den Symptomen leiden. Medikamente dienen beispielsweise der Entzündungshemmung und Schmerzlinderung. Der Patient muss mit seinen Aktivitäten dazu beitragen, dass die rheumatoide Arthritis einen günstigen Verlauf nimmt. Betroffene sollten sich regelmäßig bei ihrem Rheumatologen vorstellen, um den Zustand beurteilen zu lassen und gegebenenfalls die Therapie neu einstellen zu lassen.

Bei starkem Fortschreiten der rheumatoiden Arthritis können die Gelenkschäden jedoch so ausgeprägt sein, dass es zu dauerhaften enormen Einschränkungen der Beweglichkeit kommt. Dies kann ein alltägliches Leben sehr erschweren. Sogar die Lebenserwartung kann bei sehr schwerer rheumatoider Arthritis herabgesetzt sein. Bei manchen Patienten wirken die Medikamente auch nicht ausreichend, um Verlauf und Symptome zu verbessern.