Parkinson: Schreien im Schlaf kann frühes Anzeichen sein

Auf einen Blick   

Herr Prof. Dr. Reichmann, einer Ihrer Schwerpunkte als Neurologe ist die Parkinson-Krankheit. Parkinson wird mit Zittern und Bewegungsstörungen in Verbindung gebracht. Gibt es noch andere Symptome, die auftreten können?

Prof. Reichmann: Ja, James Parkinson beschrieb die Krankheit 1817 als Erster und nannte sie im Englischen "shaking palsy". Die deutsche Übersetzung lautet "Schüttellähmung". Das zeigt eigentlich, dass es im Wesentlichen ein Zittern und eine Bewegungsstörung ist und zwar eine zu geringe Bewegung, langsam und in der Amplitude zu gering. Zum Beispiel kleinschrittiges Gehen und Ungeschicklichkeit der Hände. Das ist schon schlimm genug. Aber es gibt noch andere Symptome. Im Laufe der Parkinson-Krankheit treten viele Störungen des autonomen Nervensystems auf. Das heißt, man kann sehr stark schwitzen, man kann inkontinent werden, man kann den Urin nicht mehr kontrollieren, man kann eine Darmverstopfung haben. Und leider gibt es auch viele psychische und psychiatrische Symptome wie Angst, Müdigkeit, Vergesslichkeit und Depressionen. Also ein sehr buntes Bild. Aber im Vordergrund, wir nennen es auch Bewegungsstörungskrankheit, steht das Zittern und die Unbeweglichkeit.

Woran erkennt man, dass man Parkinson hat?

Prof. Reichmann: Wenn ein Mensch plötzlich nicht mehr riechen kann und ein gewisses Alter erreicht, wäre das ein Warnzeichen, dem man nachgehen müsste. Ein weiteres Warnzeichen wäre, wenn die Schrift klein und krakelig wird, wenn man nicht mehr so geschickt in den Händen ist oder, was natürlich auch die wenigsten wissen, wenn man im Schlaf plötzlich schreit und um sich schlägt. Das können Hinweise darauf sein, dass man an Parkinson erkrankt ist. Was sehr viele Menschen haben, ist natürlich die Verstopfung - wir Ärzte nennen das eine Obstipation - oder auch eine depressive Verstimmung. Auch diese Menschen haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, an Parkinson erkrankt zu sein. Oft sind es Familienangehörige, die Veränderungen bemerken. Zum Beispiel, dass ein Arm beim Gehen nicht mehr richtig mitschwingt. Das sieht erst einmal komisch aus und meistens gehen die Patienten dann auch zum Orthopäden, weil sie denken, dass sie ein Schulterleiden haben. Und wie gesagt, die Bewegungsauswüchse, also das weite, große Ausholen, wird immer schwieriger. Und dann ist es besser, einen Neurologen aufzusuchen. 

Warum treten diese Symptome bei Parkinson auf?

Prof. Reichmann: Das hat sehr viel mit einem Botenstoff im Gehirn zu tun, den man Dopamin nennt. Und dieser Botenstoff wird in der schwarzen Substanz, der Substantia nigra, gebildet und soll dann ein paar Zentimeter weiter im Gehirn den sogenannten Streifenkern, wir Mediziner sagen Striatum, innervieren. Leider gehen diese Zellen bei der Parkinson-Krankheit zugrunde und es kommt zu einem dopaminergen Defizit (Dopaminmangel). Die Frage war natürlich über viele Jahrzehnte: Warum passiert das? Wir glauben jetzt, dass einer der Hauptgründe ist, dass sich ein Protein falsch faltet. Dieses Protein heißt α-Synuclein. Es faltet sich falsch und blockiert den ganzen Zellfluss, zum Beispiel den Transport von Dopamin, und führt so zu diesem Dopaminmangel. Es gibt noch viele andere Ursachen. Stichworte sind oxidativer Stress, Entzündungsformen und vieles mehr. Aber am wichtigsten ist die Bewegungsstörung, die durch den Dopaminmangel verursacht wird.

Gibt es Risikofaktoren, die die Entstehung von Parkinson begünstigen?

Prof. Reichmann: Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren. In Deutschland haben etwa 10% der Parkinson-Patienten die Krankheit von ihren Eltern geerbt. Das heißt, wenn es in der Familie Parkinson-Kranke gibt, dann sollte man das unbedingt dem behandelnden Arzt sagen und für sich die Schlussfolgerung ziehen, mehr auf sich zu achten, als es ein Unbefangener ohne familiäre Vorbelastung tun müsste. Wir stehen auch kurz davor, dass Parkinson endlich als Berufskrankheit anerkannt wird. Betroffen sind zum Beispiel Landwirte, die ohne ihre Schutzkabine auf dem Traktor sitzen und unglaublich viele Pestizide und Herbizide versprühen oder versprüht haben. Diejenigen, die in solchen Berufen arbeiten, sollten sehr vorsichtig sein und vermeiden, dass sie diese Giftstoffe über die Haut oder die Nase aufnehmen. Es gibt auch andere Schadstoffe wie Kohlenmonoxid, die Parkinson auslösen können. Auch bestimmte Medikamente können Parkinson verursachen. Obwohl wir viele Risikofaktoren kennen, finden wir in den meisten Fällen die Ursache der Erkrankung nicht.

In Deutschland haben etwa 10% der Parkinson-Patienten die Krankheit von ihren Eltern geerbt.

Etwa 10% der Parkinson-Erkrankungen sind genetisch bedingt. Bei etwa 90% der Fälle ist die Ursache der Erkrankung unbekannt. Derzeit wird die Theorie verfolgt, dass ein verändertes Darmmikrobiom eine Rolle bei der Erkrankung spielen könnte. Kann ein verändertes Mikrobiom Parkinson auslösen?

Prof. Reichmann: Das Schlagwort Darmmikrobiom ist in der Tat ein sehr, sehr wichtiges. Es gibt nämlich zurzeit gute Untersuchungen von Kollegen, vor allem in Aarhus in Dänemark (Professor Dr. Per Borghammer und Dr. Nathalie Van Den Berge von der Universität Aarhus in Dänemark). Die Akkumulation von fehlgefalteten α-Synuclein-Proteinen in Nervenzellen des Darms könnte durch lokale Entzündungsprozesse ausgelöst werden. Diese Proteine könnten dann über den Nervus vagus, den zehnten Hirnnerv, der direkt mit dem Darm verbunden ist, ins Gehirn transportiert werden. Es ist daher wichtig, weitere Forschung in diesem Bereich durchzuführen. Wir haben etwa 3 Trillionen Bakterien und andere kleine Mitbürger in unserem Darm. Jeder von uns hat seinen eigenen Stamm. Wenn das durcheinander gerät, kann man plötzlich Durchfälle entwickeln. Aber wenn sich das immer und immer wiederholt und man bekommt lokale Entzündungen, dann ist das über diesen Nervus vagus häufig die Ursache, dass man an Parkinson erkrankt. Und leider können auch über das Blut Schadstoffe, die lokal im Darm entstehen, bis zum Gehirn vordringen. Das muss nicht bei jedem so sein, aber wir selbst konnten es auch durch Tierexperimente beweisen. Wir haben im Darm dieser Tiere diese α-Synuclein-Akkumulation ausgelöst und dann den Nervus vagus durchgeschnitten, sodass die Verbindung zum Gehirn unterbrochen war. Und die Mäuse erkrankten nicht an Parkinson. Also eine wichtige Erkenntnis derweil. Wir sollten alle unsere Darmflora möglichst gut behüten und wenige aggressive Dinge zu uns nehmen, die eben diese Darmflora schädigen können.

In welchem Alter wird die Parkinson-Krankheit am häufigsten diagnostiziert und wie wird sie diagnostiziert?

Prof. Reichmann: Das häufigste Manifestationsalter (Beginn der Erkrankung) ist 60+. Wer 40 oder jünger ist, hat fast sicher eine genetisch determinierte Erkrankung. Wer aber die typische, wir nennen sie idiopathische Parkinson-Erkrankung, entwickelt, der hat meistens Symptome wie das Zittern einer Hand bei Zeitnot, bei Aufregung oder in Ruhe oder dass er sich im eigenen Körper eingespannt fühlt, dass er beim Gehen nicht mehr richtig mitschwingt. Und daraufhin kommt es dann zur Diagnose beim Neurologen. Das Wichtigste ist zunächst die körperliche Untersuchung. Wir prüfen, ob die Hände locker sind, ob in Ruhe oder Stress ein Zittern auftritt, wie sich der Patient bewegt. Wir gucken insbesondere darauf, ob der Patient beide Arme gleich gut mitschwingt, ob er gebeugt ist, ob sein Gesicht ausdrucksarm und maskenhaft wirkt. Diese Dinge stehen im Vordergrund. Wenn man sich dann noch unsicher ist, kann man weitere, auch sehr teure Zusatzdiagonstiken in Anspruch nehmen. Wir, von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Gesellschaft für Parkinson, empfehlen eher, ein CT-Bild oder MRT-Bild vom Gehirn zu machen, um einen Tumor, Entzündungen oder einen Schlaganfall auszuschließen. Weil die ein Parkinson-ähnliches Bild verursachen können.

Die beste Diagnoseform ist sorgfältiges Beobachten, ob der Patient im Gesicht ausdrucksarm ist, ob er vielleicht in der Sprache viel zu leise geworden ist, ob er ein Stottern im Sprechverlauf hat, wie seine Geschicklichkeit in den Händen ist. Wir lassen dabei Wasserhähne auf- und zudrehen. Dann schauen wir, ob ein Patient mit den Fingern geschickt ist, wie beim Klavierspielen oder am Computer. Wir fragen ihn, ob er die Knöpfe gut auf und zu bekommt. Wir fragen nach Zittern. Wichtig ist immer, dass das erste Zittern immer in Zeitnot und bei Aufregung auftritt. Und wir würden dann CT- oder MRT-Aufnahmen machen. Und wenn man nicht ganz sicher ist, gibt es eine Methode, um die Funktion der genannten dopaminergen Zellen zu überprüfen und zu zeigen, ob es ausreichend viele davon gibt. Wenn es nicht ausreichend viele gibt, dann weist der Patient die Parkinson-Krankheit auf.

Das Wichtigste ist zunächst die körperliche Untersuchung.

Wie wichtig ist die Früherkennung für den weiteren Verlauf und die Behandlung der Krankheit?

Prof. Reichmann: Eine Früherkennung ist immer wichtig, wenn man eine Krankheit in ihrer Entstehung stoppen oder verlangsamen kann. Wir haben einige Medikamente gehabt, die im Tierversuch, in der Zellkultur, diese Eigenschaften aufgewiesen haben. Leider haben sich diese Faktoren beim Menschen nicht als wirksam bei der Verzögerung oder dem Stoppen des Fortschreitens der Krankheit erwiesen. Es deutet jedoch immer mehr darauf hin, dass es möglich sein wird, das fehlgefaltete α-Synuclein, das sich von Zelle zu Zelle ausbreitet, zu bekämpfen. Und wenn es uns gelingt, mit Antikörpern, die bereits jetzt in wissenschaftlichen Studien untersucht werden, die Krankheit frühzeitig zu erkennen, Antikörper zu verabreichen und somit eine Ausbreitung im Gehirn zu verhindern oder zumindest zu verlangsamen, dann ist das äußerst wertvoll. Wir sind momentan optimistisch und hoffen, dass uns dies schon bald gelingen wird.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Parkinson? Hat sich die Behandlung in den letzten Jahren verändert?

Prof. Reichmann: Die Bewegungsstörung wird durch einen Dopaminmangel verursacht, deshalb ist das große Schlagwort bei der Therapie, eine Dopamin-Ersatztherapie zu bewerkstelligen. Jetzt könnte man annehmen, dass man dabei dem Patienten einfach Dopamin verabreicht. Das gibt es, das wird auf Intensivstationen auch verwendet, aber es gibt enorme Nebenwirkungen: einen starken Blutdruckabfall, eine Verlangsamung des Herzschlags. Das hat also nicht funktioniert. Einige Länder der Welt streiten sich auch so ein bisschen, wer jetzt der Erste war, ob es ein Herr Hornykiewicz in den USA war oder ein Herr Birkmeier in Wien. Man hat dann aber eine Vorstufe des Dopamin, nämlich Levodopa, appliziert und entdeckt, dass man damit sehr sehr gute Erfolge hat. Und das ist unser Goldstandard.

Levodopa wird dann im Gehirn des Patienten zu Dopamin konvertiert. Es wurde zum Goldstandard, weil es gut bekömmlich ist und weil es sehr sehr gut die Parkinson-Symptome vermindert. Man hat dann bald bemerkt, dass die Menge an Levodopa und somit mögliche Nebenwirkungen reduziert werden können, indem man sicherstellt, dass der Abbau dieses Levodopa im Darm schnell erfolgt. Es sind Abbauhemmer in den heutigen Tabletten enthalten, welche dazu dienen, dass Levodopa im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird und die sogenannten Dopamin-Rezeptoren stimuliert werden.

Man hat eine sehr große Palette an Präparaten entwickelt, die diese Dopamin-Rezeptoren ebenfalls stimulieren können und die nennt man deshalb Dopamin-Agonisten. Das ist das Grundgerüst der Behandlung. Weiterführende Behandlungen werden immer dann interessant, wenn der Patient mit dieser oralen Medikation nicht mehr zurechtkommt und dort gibt es viele, viele tolle neue Entwicklungen. Es gibt Feuerwehr-Medikamente. Das heißt, wenn jemand komplett unbeweglich wird, kann man ihn innerhalb von 20 Minuten aus dieser Krise rausholen. Oder wenn ein Patient schwer fortgeschritten ist, gibt es die tiefe Hirnstimulation oder Pumpentherapien, die auch zu einer deutlichen Verlängerung der Behandlungsfähigkeit dieser schweren neurodegenerativen Erkrankungen beitragen können. Also eine sehr große Palette an Medikamenten und das bedeutet aus meiner Sicht, dass man sich als Patient möglichst in die Hände eines Neurologen gibt, der sich dafür speziell interessiert, weil die Nuancen und die Frequenz und Sequenz dieser Medikamente doch recht anspruchsvoll ist, das alles zu wissen und dafür hilft natürlich lange Erfahrung.

Die Diagnose Parkinson ist für die meisten Betroffenen zunächst ein Schock. Wie gut kann Betroffenen geholfen werden und worauf müssen sie sich langfristig einstellen?

Prof. Reichmann: Meine Beobachtung ist, dass für etwa zwei Drittel der Patienten eine Welt zusammenbricht, wenn sie die Diagnose Parkinson erhalten. Sie denken an Menschen, die an Parkinson erkrankt sind, wie der ehemalige Papst, Muhammad Ali oder Michael Jay Fox. Diese Bilder machen Angst. Angst um die eigene Zukunft, um die Familie, Angst vor dem Rollstuhl. In dem Moment ist es meistens nicht sehr zielführend, den Patienten eine Therapie zu erklären, sodass ich die Patienten nach einer Woche nochmal herbestelle, um dann Therapiemöglichkeiten zu erläutern. Eine neurodegenerative Erkrankung sagt ja aus, dass immer mehr Nervenzellen krank werden.

Wenn man Parkinson mit anderen neurodegenerativen Erkrankungen vergleicht, wie zum Beispiel der Alzheimerkrankheit, dann können wir wunderbar helfen. Ich garantiere fast jedem Patienten, dass sie die nächsten fünf Jahre ohne große Probleme weiterleben werden. Das ist immerhin schon mal ein ermutigendes Signal. Sie können weiterhin Dinge tun, die für sie im Beruf und für ihre Familie wichtig sind. Danach haben wir immer mehr neue Präparate nach hinten raus und falls diese α-Synuclein-Therapie tatsächlich greifen sollte, wären wir vor einer Revolution. Dann wäre die ganze Tragik der Krankheit, dass man immer schlechter und schlechter wird, vielleicht tatsächlich deutlich abbremsbar oder gar aufhaltbar. Es ist wichtig, jedem Patienten, dem man die traurige Nachricht übermittelt, Mut zu machen. Denn viele Symptome können wir nahezu vollständig beherrschen, zumindest für viele Jahre.

Ich garantiere fast jedem Patienten, dass sie die nächsten fünf Jahre ohne große Probleme weiterleben werden.

Können Sie einen Einblick in die aktuelle Parkinson-Forschung geben? Woran wird derzeit geforscht?

Prof. Reichmann: Die Grundlagenforscher fragen sich natürlich und das ist ja unser großer Anspruch: Warum werde ich krank und der andere nicht? Habe ich etwas falsch gemacht? Was ist los, warum wird Herr A krank und Frau B bleibt gesund?

Und dort gibt es wirklich diese Idee der lokalen Entzündung im Darm, vielleicht durch eine Störung der Mikrobiota. Dann gibt es Ideen, dass es Entzündungsreaktionen geben könnte. Wir haben über die Gifte viel dazugelernt. Und dieses Schlagwort α-Synuclein ist wirklich ein ganz ganz großer Durchbruch in der Ursachenforschung. Man weiß schon lange, dass viele dieser dopaminergen Neurone auch wegen gefährlicher Stoffwechselprodukte zugrunde gehen. Man hat gemerkt, dass es auch kleine Entzündungen im Gehirn gibt, die das verursachen können. Und dort die Abläufe, die Sequenz zu verstehen, das ist die Forschung im Grundlagenlabor. Für uns am Krankenbett in der Praxis ist natürlich entscheidend, welche Medikamente haben wir und dort ist im Kern alles so geblieben: Dopamin-Ersatztherapie. Aber wir haben schnelle Therapiehilfen entwickelt, zum Beispiel neue Substanzen, die man auf die Zunge legt und sie zergehen und man kann wieder marschieren. Welche, die man sich kurz unter die Haut spritzt oder die man als Inhalator einatmet. Und bei fortgeschrittenen Patienten, die unter Stürzen leiden und fast schon auf einen Rollstuhl angewiesen sind, können wir durch Pumpentherapien und die Operation der tiefen Hirnstimulation (auch bekannt als Hirnschrittmacher) sehr effektiv helfen. Gerade bei dieser Sache scheint sich eine bedeutende Neuentwicklung anzubahnen. Bis Ende des Jahres hoffen wir, Levodopa, das wir normalerweise als Tablette anbieten, flüssig verpackt in einer Pumpe zu haben. Diese Pumpe wird über einen kleinen Schlauch mit einer Nadel verbunden, die unter die Haut gestochen wird. Dadurch wird kontinuierlich Levodopa produziert und appliziert, solange man es tagsüber benötigt. Und das scheint vielversprechend zu sein. Ich denke, dass doch sehr sehr viel Spannendes in der Forschung mit großem Erfolg vorangetrieben worden ist.

Wie könnte die Parkinson-Therapie in 10 Jahren aussehen? Welche Neuerungen erwarten Sie?

Prof. Reichmann: Mein Wunsch wäre natürlich, das pathologische α-Synuclein durch Antikörper unschädlich zu machen und damit eine Ausbreitung der Erkrankung zu verhindern. Das wäre das Traumziel. Zum Glück sind einige sehr sehr kompetente pharmazeutische Firmen damit beschäftigt, dies mit unserer Hilfe derzeit zu studieren und es gibt Hinweise, dass jetzt doch wieder Hoffnung besteht, dass manche dieser Substanzen tatsächlich zum Tragen kommen. Wir waren am Anfang erst skeptisch. Noch besser wäre es natürlich, wenn wir verstehen würden, was wir für die 90 Prozent, die keinen Gendefekt haben, tun können. Ob man diesen genetisch kranken Patienten im schlimmsten Falle mit einer Gentherapie oder anderen Dingen helfen kann, dass wir eben die anderen 90% auch verstehen, warum die letztendlich wirklich krank werden. Warum entwickelt einer im Magen-Darm-Trakt diese lokale Entzündung, die dann zur Initialzündung führt und die Mehrzahl von uns zum Glück nicht? Dort gibt es glaube ich auch noch Hoffnung, dass das in den nächsten Jahren klarer wird und dass wir dann vielleicht sogar eine Prophylaxe anbieten können. Und das wäre doch großartig: Prophylaxe, Frühdiagnose und Verhinderung der Progression. Also eigentlich - wie in vielen Teilen der Neurologie - ist auch hier eine faszinierende Zukunft mit deutlicher Hilfe für die Patienten zu erwarten.