Warum schnelles Handeln bei Malaria so wichtig ist!

Was ist Malaria für eine Erkrankung und wie wird sie übertragen?

Prof. Kremsner: Malaria ist eine Infektionskrankheit und wird durch Stechmücken übertragen. Die Krankheit zählt neben Tuberkulose und AIDS zu den wichtigsten Infektionskrankheiten weltweit. Die Infektion erfolgt durch den Stich infizierter Mücken der Gattung Anopheles, insbesondere in endemischen Gebieten, d.h. vor allem in den Subtropen und Tropen.

In welchen Risikogebieten ist die Gefahr erhöht, sich mit Malaria zu infizieren? Woran liegt das?

Prof. Kremsner: Die Ansteckung erfolgt, wie zuvor erwähnt, nicht durch direkten oder intensiven Kontakt von Mensch zu Mensch. Die Übertragung erfolgt im Wesentlichen nur durch den Stich einer infizierten Mücke. Diese Mücken kommen vor allem in den Tropen vor, insbesondere 20° nördlich und südlich des Äquators, am häufigsten im tropischen Afrika.

Die Übertragung erfolgt im Wesentlichen nur durch den Stich einer infizierten Mücke.

Welche Symptome treten bei Malaria auf und wie ist der Verlauf der Erkrankung?

Prof. Kremsner: Bei Malaria ist schnelles Handeln wichtig. Sowohl für den Patienten als auch für den Arzt ist es unmöglich Malaria klinisch zu erkennen, da sie mit allgemeinen Infektsymptomen beginnt. Am Anfang fühlt man sich unwohl, vielleicht etwas schlapp und hat Symptome wie Kopfschmerzen, Gliederschmerzen und Fieber. Das sind die ersten Anzeichen in den ersten ein bis zwei Tagen. Dann kommt es darauf an, Malaria schnell zu diagnostizieren, denn dann ist die Krankheit gut beherrschbar. Wird Malaria jedoch nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, kann es ab dem vierten, fünften Krankheitstag problematisch werden. Spätestens ab dem fünften oder sechsten Tag kann es für Menschen, die keine Immunität entwickelt haben, ernst werden.

Im Gegensatz zu Menschen, die in Endemiegebieten leben und eine gewisse Teilimmunität entwickelt haben, sind Reisende besonders gefährdet. Auch wenn man schon einmal Malaria hatte, bedeutet das nicht unbedingt, dass man immun ist. Um eine Teilimmunität zu entwickeln, muss man sehr oft erkrankt sein. Für die meisten Reisenden in Malariagebiete gilt daher besondere Vorsicht.

Nach einer knappen Woche kann sich eine schwere Form der Malaria entwickeln, die unbehandelt tödlich ist. Besonders hoch ist das Risiko bei einer Infektion mit Plasmodium falciparum, dem häufigsten Erreger in den tropischen Regionen Afrikas, Südostasiens und Südamerikas. Unbehandelt führt diese Form der Malaria in vielen Fällen, möglicherweise sogar in fast 100 Prozent der Fälle bei Nicht-Immunen, zum Tod. Aus diesem Grund ist eine frühzeitige Behandlung bzw. Prophylaxe sehr wichtig.

Was macht die Malaria tropica, die durch Plasmodium falciparum verursacht wird, so gefährlich?

Prof. Kremsner: Es gibt verschiedene Arten von Malariaerregern. Der mit Abstand wichtigste und tödliche ist der vor allem im tropischen Afrika vorkommende Malariaerreger Plasmodium falciparum. Dieser Erreger wird - wie die anderen Malariaerreger auch - durch den Stich einer infizierten Anopheles-Mücke übertragen. Nach etwa 10 Tagen, manchmal auch etwas länger (in der Regel aber zwischen 10 und 14 Tagen), bricht die Krankheit aus.

Typische Symptome sind Kopf- und Gliederschmerzen sowie Fieber. Der Parasit vermehrt sich im Blut sehr schnell, etwa alle zwei Tage um das Zehnfache. Dadurch kann die Parasitenlast in kurzer Zeit stark ansteigen, was zu Veränderungen in den Organen führen kann. Erste Komplikationen treten oft schon nach knapp einer Woche auf. Diese können zu einer schweren Malaria führen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert und unbehandelt schnell tödlich verlaufen kann. Wird die Krankheit jedoch frühzeitig erkannt und behandelt, ist Malaria in der Regel kein Problem.

Erste Komplikationen treten oft schon nach knapp einer Woche auf.

Wann sollte man einen Arzt aufsuchen und wie wird Malaria dann festgestellt?

Prof. Kremsner: Wenn man sich in einem endemischen Gebiet aufhält, insbesondere im tropischen Afrika, sollte man immer wachsam sein. Sobald man sich auch nur ein wenig unwohl fühlt, sollte man sofort ärztliche Hilfe aufsuchen. In den meisten Fällen, vor allem in den tropischen Regionen Afrikas, ist es sehr wichtig, Malaria als mögliche Ursache in Betracht zu ziehen, da es sich um eine weit verbreitete und sehr gefährliche Krankheit handelt.

Der Arzt entnimmt in der Regel eine Blutprobe, den sogenannten "Dicken Tropfen” - eine Methode, die seit über 100 Jahren als Goldstandard gilt. Innerhalb einer Stunde kann unter dem Mikroskop festgestellt werden, ob eine Malaria vorliegt. Zwar gibt es inzwischen viele andere, zum Teil schnellere und genauere Diagnoseverfahren, doch der Dicke Tropfen, bei dem das Blut auf einen Objektträger gegeben, eingefärbt und unter dem Mikroskop analysiert wird, ist nach wie vor eine sehr zuverlässige Methode zur Malariadiagnose.

Für welche Risikogruppen ist eine Malaria-Infektion besonders gefährlich?

Prof. Kremsner: Alle Nicht-Immunen sind stark gefährdet. Dies gilt insbesondere für Kleinkinder, die in stark endemischen Gebieten wie Afrika leben. Diese Kinder sind ebenso wenig immun wie Reisende, die in tropische Gebiete kommen oder aus nicht endemischen Gebieten stammen. Auch in Afrika gibt es Gebiete, in denen Malaria kaum oder gar nicht vorkommt, zum Beispiel in Nord- oder Südafrika. Wer von dort in endemische Gebiete reist, ist ebenfalls nicht immun und gefährdet. Vom Kleinkind über den Erwachsenen bis ins hohe Alter ist jeder Nicht-Immune stark gefährdet, an Malaria schwer zu erkranken und zu versterben.

Erstens ist das Risiko hoch, sich anzustecken, und zweitens kann man innerhalb weniger Tage schwer erkranken. Ohne Behandlung besteht die Gefahr, innerhalb von ein bis zwei Wochen zu sterben. Im Gegensatz zu den Coronaviren, die zwar jeden Menschen infizieren können, aber nahezu ausschließlich bei älteren Menschen zu schweren und tödlichen Verläufen führen, trifft Malaria jeden Nicht-Immunen gleichermaßen. Der junge, gesunde 25-jährige Sportler ist ebenso gefährdet wie das Kleinkind oder der 80-Jährige.

Vom Kleinkind über den Erwachsenen bis ins hohe Alter ist jeder Nicht-Immune stark gefährdet, an Malaria schwer zu erkranken und zu versterben.

Wie kann man sich als Reisender auf die Risikogebiete vorbereiten? Welche Tipps haben Sie?

Prof. Kremsner: Der beste Schutz wäre natürlich eine Impfung gegen Malaria. Wir arbeiten daran und haben mit dem RTSS-Impfstoff, den wir hier in Lambarene in Gabun mitentwickelt haben, einen ersten Erfolg erzielt. Er wurde erst von der europäischen Zulassungsbehörde und dann von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zugelassen. Er wird bereits seit einigen Jahren in Afrika eingesetzt. Allerdings ist der Impfstoff nur teilwirksam und wird derzeit nicht für Reisende empfohlen. Es gibt aber vielversprechende Ansätze, dies zu verbessern, und wir forschen an einer effektiveren Lösung.

Bisher gibt es und das seit vielen Jahrzehnten die sogenannte Chemoprophylaxe gegen Malaria. Das heißt, man nimmt Malariamedikamente, die eigentlich für die Therapie entwickelt wurden, um Malaria in verschiedenen Stadien zu verhindern. Es gibt das Leberstadium und dann das Blutstadium. Je nachdem, welches Medikament man einnimmt, kann man die Malaria sehr erfolgreich prophylaktisch bekämpfen und fast zu 100 Prozent verhindern. Das beste Medikament dafür ist Atovaquon-Proguanil, ein Kombinationspräparat, das wir ebenfalls in Lambarene in Gabun entwickelt haben. Die Schlüsselstudien für die Zulassung der Chemoprophylaxe mit Atovaquon-Proguanil wurden in unserem Forschungszentrum in Lambarene durchgeführt.

Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen also bei einer Malariainfektion zur Verfügung?

Prof. Kremsner: Es gibt eine Vielzahl von Malariamedikamenten, fast so viele wie Antibiotika. Einige davon sind sehr wirksam gegen praktisch alle Formen der Malaria, einschließlich der resistentesten Formen von Plasmodium falciparum. Die meisten der heute von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Medikamente sind Kombinationspräparate mit Artemisinin, sogenannte Artemisinin-Kombinationstherapien. Die wichtigsten und weltweit am häufigsten eingesetzten sind Artemether-Lumefantrin und Artesunat-Amodiaquin.

Das erste Medikament haben wir auch mitentwickelt, das zweite ist gewissermaßen ein „Baby“ von Lambarene, das hier zusammen mit der Weltgesundheitsorganisation entwickelt wurde. Es wurde später von Sanofi übernommen und wird heute im großen Maße zur Therapie verwendet. Diese beiden Medikamente werden weltweit bei etwa 95% der Malariafälle eingesetzt, das sind etwa 250 Millionen Fälle pro Jahr. Es gibt aber noch viele andere sehr gute Medikamente, vor allem Kombinationstherapien. Dazu gehört Artesunat-Pyronaridin, an dessen Entwicklung wir hier in Lambarene ebenfalls maßgeblich beteiligt waren. Es ist ein sehr wirksames Medikament, das weltweit gute Ergebnisse zeigt, auch bei den sehr wenigen wirklich Artemisinin-resistenten Stämmen, die es in Südostasien gibt.

Es gibt eine Vielzahl von Malariamedikamenten, fast so viele wie Antibiotika.

Bisher wurde Chinin in der Behandlung von Malaria verwendet. Wie kam es dazu, dass Artesunat nun das Chinin abgelöst hat und wie wirkt es?

Prof. Kremsner: Chinin war lange Zeit das wichtigste oder eines der wichtigsten Medikamente gegen Malaria. Chinin ist ein Naturprodukt, das hauptsächlich aus der Chinarinde gewonnen wird. Chinin war der Eckpfeiler der Malariatherapie, wurde aber vor etwa 20 bis 30 Jahren von den Artemisininen, insbesondere Artesunat, abgelöst.

Heute wird Artesunat in der Regel in Kombination mit anderen Medikamenten mit großem Erfolg eingesetzt. Chinin ist nach wie vor ein gutes Antimalariamittel, gegen das die Parasiten kaum Resistenzen entwickelt haben. Allerdings wird es nicht gut vertragen. Vor allem wenn es bei schwerer Malaria intravenös oder intramuskulär verabreicht wird, gilt es als sehr gefährlich und unsicher. Auch bei oraler Einnahme ist es wegen seines bitteren Geschmacks und seiner schlechten Verträglichkeit nicht sehr beliebt.

Vergleichsweise gut verträglich und sicher ist dagegen Artesunat, das in parenteraler Form (intravenös oder intramuskulär) ebenfalls zur Behandlung der schweren Malaria eingesetzt wird. Auch oral ist es in Kombination mit anderen Medikamenten sehr wirksam. Allerdings gibt es Resistenzen gegen fast alle Malariamedikamente, mit wenigen Ausnahmen wie z.B. Pyronaridin, gegen das noch keine Resistenzen bekannt sind - ich betone "noch", denn irgendwann wird es alle Medikamente betreffen.

Es gibt auch Resistenzen gegen Artemisinin, aber obwohl sehr viel darüber gesprochen wird, vor allem von Oxforder Kollegen und es als eine der größten Bedrohungen dargestellt wird, sind diese Resistenzen bisher auf Südostasien und auch nur sehr wenige Fälle beschränkt. In Afrika ist Artemisinin nach wie vor gut wirksam, vor allem in Kombination mit anderen Medikamenten. So bleibt Malaria gut behandelbar.

Welche Rolle spielen die zunehmenden Resistenzen gegen die eingesetzten Medikamente?

Prof. Kremsner: Grundsätzlich gilt: Wenn Infektionskrankheiten häufig auftreten und häufig mit bestimmten Medikamenten behandelt werden, entstehen Resistenzen. Dies ist vor allem bei Antibiotika bekannt, etwa bei Enterobakterien und Staphylokokken, die multiresistent geworden sind. Aber nicht nur bei Bakterien, sondern auch bei Viren und Parasiten gibt es dieses Phänomen.

Ein bekanntes Beispiel ist Plasmodium falciparum, ein Erreger der Malaria, der zuvor schon genannt wurde. Jährlich gibt es weltweit etwa 250 Millionen Fälle, die hoffentlich alle oder fast alle behandelt werden - oft mit den gleichen Medikamenten. Das führt unweigerlich zur Entwicklung von Resistenzen. Parasiten und andere Krankheitserreger sind in der Lage, auf Bedrohungen zu reagieren. Dabei kommt es zu Veränderungen im Erbgut, die dazu führen, dass bestimmte Medikamente nicht mehr wirken.

Parasiten und andere Krankheitserreger sind in der Lage, auf Bedrohungen zu reagieren.

Der Wirkstoff Mefloquin wurde ebenfalls zur Malariabehandlung eingesetzt. Wann und wie kommt er zum Einsatz?

Prof. Kremsner: Mefloquin ist ein Medikament, das seit über 40 Jahren auf dem Markt ist. Es ist eigentlich ein gutes Antimalariamittel, das auch heute noch wirksam ist, vor allem in der Kombinationstherapie mit Artesunat. Früher wurde Mefloquin auch häufig zur Malaria-Chemoprophylaxe eingesetzt, ähnlich wie heute Atovaquon-Proguanil. Es war in der Prophylaxe sehr wirksam, aber es gab Probleme mit der Verträglichkeit und der Sicherheit des Medikaments.

Mefloquin macht mehr Nebenwirkungen als Atovaquon-Proguanil und es gab Fälle von schweren Nebenwirkungen, die zum Tod führten. Aufgrund dieser Risiken ist das Medikament in Verruf geraten und wird heute kaum noch zur Malaria-Chemoprophylaxe empfohlen, da die Nebenwirkungen vor allem in diesem Zusammenhang aufgetreten sind. Bei der Malariatherapie, die nur drei Tage dauert, treten diese Nebenwirkungen selten auf. Bei der Chemoprophylaxe, die über Wochen oder Monate eingenommen wird, waren die Nebenwirkungen jedoch ausgeprägter.

Welche Impfstoffe gegen Malaria stehen derzeit zur Verfügung und warum ist die Entwicklung so schwierig?

Prof. Kremsner: Gegenwärtig stehen in Afrika zwei Malaria-Impfstoffe zur Verfügung. Der erste Impfstoff heißt RTS,S. Er wurde aus einem wichtigen Oberflächenprotein des Parasiten entwickelt, das beim Stich einer infizierten Anopheles-Mücke in den menschlichen Körper gelangt. Teile dieses Proteins wurden zusammen mit Hilfsstoffen verwendet, um den Impfstoff zu entwickeln. Dieser Impfstoff wurde in mehreren Zentren in Afrika, darunter auch Lambarene, erfolgreich getestet und schließlich von der europäischen Zulassungsbehörde und der Weltgesundheitsorganisation geprüft und empfohlen. RTS,S war der erste zugelassene Malaria-Impfstoff.

Obwohl RTS,S der einzige weit verbreitete Impfstoff ist, gibt es einen zweiten Impfstoff namens R21. Dieser ist eine exakte Kopie des ersten Impfstoffes, allerdings mit leicht veränderten Hilfsstoffen. Der Hauptunterschied besteht darin, dass R21 von einer indischen Firma hergestellt wird, was die Herstellungskosten und damit den Preis senken könnte. Beide Impfstoffe werden vor allem in Afrika bei Kleinkindern eingesetzt. Die Wirksamkeit von RTS,S liegt nach sechs bis zwölf Monaten bei etwa 60%. Mit der Zeit, auch nach Auffrischimpfungen, nimmt die Wirksamkeit ab und liegt nach vier Jahren bei etwa 35-40 %.

Das ist ein schon großer Fortschritt, denn früher galt es als nahezu unmöglich, einen Impfstoff gegen Malaria zu entwickeln. Es wird jedoch versucht, die Wirksamkeit weiter zu verbessern. Eine Methode, an der gearbeitet wird, verwendet den Parasiten selbst in abgeschwächter Form als Impfstoff. Dieser Ansatz, der in Zusammenarbeit mit einer amerikanischen Firma entwickelt wurde, basiert auf der Idee, die Parasiten durch Bestrahlung so zu schwächen, dass sie zwar noch in die Leber eindringen, sich dort aber nicht mehr vermehren können. Erste Studien zeigen, dass mit diesem Ansatz über zwei bis drei Monate eine Wirksamkeit von bis zu 85% erreicht werden kann.

Ein weiterer Ansatz ist die Kombination von lebenden Parasiten mit Malariamedikamenten. Diese Methode hat das Potenzial, bei richtiger Anwendung eine 100%ige Wirksamkeit zu erreichen. Dabei wird darauf geachtet, dass die Parasiten zusammen mit dem Medikament direkt injiziert werden, um lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden.

Der vielversprechendste Ansatz ist jedoch die genetische Veränderung der Parasiten. Diese Parasiten können sich bis zu einem bestimmten Stadium in der Leber entwickeln, gelangen aber nicht in den Blutkreislauf und lösen somit keine Krankheit aus. Es wird erwartet, dass dieser Ansatz zu einer länger anhaltenden Immunität führt, befindet sich aber erst vor der klinischen Erprobung. Die Herausforderung besteht darin, diese Ansätze bei Kindern in Afrika zu testen, wo die Menschen oft bereits mit Malariaparasiten infiziert sind. Das macht es schwieriger, die volle Wirksamkeit der Impfstoffe zu erreichen, im Gegensatz zu Tests in Europa, wo die Menschen frei von Malaria und anderen Parasiten sind.

Eine Methode, an der gearbeitet wird, verwendet den Parasiten selbst in abgeschwächter Form als Impfstoff.

Ist Malaria heilbar? Ist man nach einer gewissen Anzahl von Ansteckungen immun?

Prof. Kremsner: Durch eine mehrmalige Ansteckung und somit natürliche Immunisierung wird man nie komplett immun sein. Das sehen wir in Afrika, wo Kinder, Jugendliche und Erwachsene trotz wiederholter und häufiger Infektionen nicht vollständig immun sind. Sie können infiziert werden und teilweise an leichten, klinischen Formen der Malaria erkranken, aber nicht schwer. Dies wird als partieller Schutz oder Semi-Immunität bezeichnet. Die natürliche Immunisierung durch Infektionen, selbst wenn diese behandelt werden, bietet also keinen vollständigen Schutz.

Die Hoffnung ist, mit neuen Ansätzen wie den abgeschwächten Sporozoiten eine sterile Immunität zu erreichen. Das würde einen 100%igen Schutz nicht nur gegen die Krankheit, sondern auch gegen die Infektion selbst bedeuten. Heute müsste niemand mehr an Malaria sterben. Nach der Infektion hat man einige Tage Zeit, idealerweise sollte die Diagnose am ersten, zweiten oder dritten Tag gestellt werden, um dann sofort mit der Therapie beginnen zu können. Wir haben sehr gute Malariatherapien, die eine vollständige Heilung ermöglichen. Niemand muss lange an Malaria leiden oder sterben und mit einer gut wirksamen Impfung könnten wir die Malaria gar ausrotten.

Danke für das Interview!