Hodenhochstand (Maldescensus testis)
Ein Hodenhochstand besteht, wenn der Hoden in der Entwicklung nicht regelrecht aus dem Bauchraum in den Hodensack wandert (Maldescensus testis). Eine Behandlung mittels Hormontherapie oder Operation ist dann notwendig. Eltern sollten ihren Sohn beim Facharzt vorstellen, wenn der Hoden ein halbes Jahr nach der Geburt nicht im Hodensack liegt. Der Hodenhochstand wird nach der Lage in Bauchhoden, Leistenhoden, Gleithoden oder weitere Formen unterteilt. Der Hochstand kann bei einigen Patienten nur auf einer Körperseite bestehen, aber auch beide Hoden betreffen.
Ursachen eines Hodenhochstands (Maldescensus testis)
In einem männlichen Embryo entwickeln sich die Hoden in der Nierengegend. Über den Leistenkanal bewegen sie sich allmählich in den Hodensack hinein, da sie zur optimalen Spermienproduktion eine niedrigere Temperatur benötigen als die allgemeine Körpertemperatur. Allerdings gibt es auch Fälle, bei denen ein oder beide Hoden nicht in den Hodensack gelangen. Dies ist bei bis zu vier Prozent der neugeborenen männlichen Kinder der Fall, bei Frühgeborenen noch wesentlich häufiger. Innerhalb des ersten Jahres nach Geburt zieht sich der Hoden oftmals von selbst noch an die richtige Position. Bei zwei Prozent der Jungen im Alter von einem halben Jahr und bei einem Prozent im Alter von einem Jahr besteht jedoch weiterhin ein Hodenhochstand.
Es können mehrere Ursachen vorliegen, warum der Hoden nach dieser Zeit nicht regelrecht hinuntergewandert ist.
Im normalen Weg des Hodens kann sich ein Hindernis befinden, beispielsweise wenn der Leistenkanal nicht weit genug ist, ein Leistenbruch bei Kindern (Leistenhernie) besteht oder wenn das Bauchfell (eine glatte, die Organe umhüllende Schicht in der Bauchhöhle) in unvorteilhafter Weise ausgestülpt ist. Durch Störungen der Hormone kann es ebenfalls passieren, dass der Hoden nicht automatisch hinuntergezogen wird, z. B. bei einem Mangel an männlichen Geschlechtshormonen (Androgenen) oder der fehlenden Erkennung dieser Hormone durch das Gewebe (Androgen-Resistenz). Auch kann ein Hoden unterentwickelt oder verändert sein, so dass er im Bauchraum verbleibt und einen Hodenhochstand darstellt.
Rauchen oder der Verzehr von Alkohol durch die Mutter, deren Einnahme des Wirkstoffs Clomifen sowie Umweltgifte wie Pestizide können zum Maldescensus testis der Kinder beitragen. Eine Diabetes-mellitus-Erkrankung (Zuckerkrankheit) der Mutter kann eine weitere Ursache sein.
Bei der Entstehung des Hodenhochstands kann zudem die Vererbung eine Rolle spielen. Der Hodenhochstand kann auch im Rahmen eines genetischen Syndroms zusammen mit anderen Störungen oder Krankheiten des Körpers auftreten. Fehlentwicklungen wie eine Bauchwandspalte (Gastroschisis), ein Nabelschnurbruch (Omphalozele) oder das Prune-Belly-Syndrom (unter anderem eine Bauchwand-Fehlbildung) können einen Abstieg des Hodens verhindern.
Später im Leben können bestimmte Umstände dazu führen, dass ein zunächst normal liegender Hoden wieder aus dem Hodensack hinausgerät (sekundärer Hodenhochstand). Dies ist bisweilen nach Leistenbruch-Operationen in der Säuglingszeit der Fall.
In einer Vielzahl der Fälle von Hodenhochstand wird allerdings auch keine Ursache gefunden. Oftmals wird die Entstehung durch mehrere unterschiedliche Gründe begünstigt (multifaktorielle Entstehung).
Symptome
Mehrere Arten des Hodenhochstands (Maldescensus testis) sind möglich, sie werden nach dem Ort unterschieden, an dem sich die Hoden befinden.
Bei einem Bauchhoden kann der Hoden von außen nicht ertastet werden. Er liegt im Bauchraum oder kurz vor dem inneren Leistenring.
Ein Leistenhoden liegt am äußeren Leistenring oder im Leistenkanal. Der Leistenhoden kann in der Regel ertastet werden.
Um einen Gleithoden handelt es sich, wenn sich das Organ so außerhalb des Hodensackes befindet, dass es zwar dort hineinbefördert werden kann, sich dann aber durch den Zug des Samenstrangs direkt wieder nach oben bewegt.
Bauchhoden, Leistenhoden und Gleithoden werden unter dem Ausdruck Retentio testis (etwa "Zurückhaltung" des Hodens) zusammengefasst. Der Begriff Kryptorchismus bedeutet, dass der Hoden nicht tastbar ist, was jedoch nicht nur bei Formen von Hodenhochstand (Bauchhoden), sondern auch bei nicht angelegten oder verkümmerten Hoden der Fall sein kann. Ein wirkliches Fehlen des Hodens kann entweder angeboren sein oder durch eine Minderdurchblutung des Organs in der frühen Entwicklungsphase entstanden sein (Atrophie).
Hodens an ungewöhnlicher Stelle, beispielsweise im Oberschenkelbereich.
Ein Pendelhoden liegt an sich normal innerhalb des Hodensackes, kann sich aber insbesondere bei kalten Temperaturen oder durch Berühren nach oben bewegen. Dies geschieht durch einen Reflex (Cremaster-Reflex). Der Pendelhoden wird nicht als Hodenhochstand gewertet. Aus dem Pendelhoden kann sich aber mitunter ein Gleithoden entwickeln, weshalb der Zustand bis zum Jugendalter regelmäßig kontrolliert wird.
Eine Hodenektopie (Fehllage des Hodens) besteht dann, wenn er sich gar nicht in den Regionen befindet, durch die er normalerweise hinabwandert. So kann er beispielsweise auf der Bauchmuskelfaszie (Muskelhülle), unterhalb der Bauchhaut oder in wenigen Fällen auch im Oberschenkelbereich stecken. Der Samenstrang kann dabei umgeschlagen sein.
Wenn der Hoden nicht rechtzeitig in die Normalposition gelangt, können sich Schäden an ihm ausbilden. Vor allem spielt die Temperatur eine Rolle, die im mitten im Körper deutlich höher ist (durchschnittlich 36°C bis 37°C) als im Hodensack (etwa 33°C). Auswirkung der Gewebeschädigung kann eine spätere Unfruchtbarkeit (Infertilität) beim Erwachsenen sein. Die Hormonproduktion und -ausschüttung kann beeinträchtigt werden. Eine bösartige Krebserkrankung des Hodens tritt bei oder nach Hodenhochstand wesentlich häufiger auf als bei Normalentwicklung. Hinzu kommt, dass bei bestehenden Bauchhoden eventuelle Tumoren erst später gefunden werden als bei normal liegenden Hoden. Bisweilen kann auch der andere Hoden von Schäden betroffen sein, selbst wenn er normal in den Hodensack gewandert ist.
Bei nicht regelrechtem Hodenabstieg besteht ebenfalls eine größere Gefahr als bei Normalbefunden, dass sich eine Hodentorsion (Verdrehung, die innerhalb von Stunden zum Absterben des Gewebes führen kann) oder eine Einklemmung in einen Leistenbruch entwickeln kann. Auch ist das Organ anfälliger für Verletzungen. Nicht zuletzt kann der Hodenhochstand psychologische Probleme nach sich ziehen.
Diagnose
Sind bei einem Jungen nach einem halben Lebensjahr die Hoden noch nicht im Hodensack zu ertasten, dann sollten Eltern das Kind beim Arzt vorstellen. Selbstverständlich können sich auch noch Erwachsene mit der Problematik zum Arzt begeben, falls dies bisher versäumt worden ist. Zunächst erfolgt die Befragung der Eltern, des Kindes oder des erwachsenen Patienten (Anamnese). Wichtig zur Diagnose ist die Abtastuntersuchung durch den Arzt. Je nach der Lage kann der Arzt eventuell fühlen, wo sich der Hoden befindet, z. B. beim Leistenhoden. Bildgebende Verfahren, z. B. Ultraschall oder Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT), müssen oftmals eingesetzt werden, um Lage und Größe der Hoden zu bestimmen. Eine Blutuntersuchung ist sinnvoll, vor allem, um abnorme Hormonwerte festzustellen. Der spezielle hCG-Stimulationstest dient dazu, Hodengewebe nachzuweisen, wenn die Hoden nicht tastbar sind. Die Hoden können nicht selten erst in einem operativen Eingriff aufgefunden werden. Eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) als Eingriff wird oft zum Zweck der Diagnose durchgeführt, wenn die Hoden nicht mit anderen Methoden aufgespürt werden können.
Differenzialdiagnose
Ein Hodenhochstand ist an sich gut feststellbar. Jedoch müssen die verschiedenen Formen des Maldescensus testis voneinander unterschieden werden. Außerdem kann es sein, dass der Hoden gar nicht vorhanden ist oder stark unterentwickelt ist, wenn er nicht tastbar ist. Oftmals bringt erst die Bauchspiegelung Klarheit. Des Weiteren können allgemeine Störungen der geschlechtlichen Entwicklung bestehen, von denen der Maldescensus nur einen Teil darstellt.
Therapie
Wenn mit einem halben Lebensjahr des Kindes noch kein regelrechter Hodenabstieg erfolgt ist, sollte mit der Therapie angefangen werden. Am besten ist es, wenn die Therapie nach 12 Lebensmonaten abgeschlossen ist. Ziel der Therapie ist es, den Hoden schon zu einem frühen Zeitpunkt in den Hodensack zu verfrachten und Schäden am Organ zu verhindern. Außerdem lässt sich der Hoden viel besser untersuchen, wenn er im Hodensack liegt. Welche Therapieform angewendet werden sollte, darüber gibt es unterschiedliche Meinungen. Derzeit wird im Allgemeinen empfohlen, eine Hormonbehandlung und eine Operation miteinander zu kombinieren.
Ein Pendelhoden muss nicht therapiert werden, aber bis zur Jugendzeit müssen jährliche Kontrolluntersuchungen erfolgen, ob sich nicht doch ein Gleithoden (die meiste Zeit oberhalb des Hodensackes liegender Hoden) entwickelt hat.
Konservative Therapie
Mit einer Hormontherapie wird versucht, doch noch eine Verlagerung des Hodens nach unten zu bewirken und die Organfunktion günstig zu beeinflussen. Die Hormontherapie sollte nicht mehr bei Patienten erfolgen, die älter als ein Jahr sind. Als Wirkstoffe werden das Hormon GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) in Form von Nasenspray, das Hormon hCG (humanes Chorion-Gonadotropin) über Spritzen oder beide Hormone kombiniert gegeben. Die Hormonbehandlung nach einer Operation kann gegebenenfalls mit dem Hormon GnRH beziehungsweise Mitteln, die dessen Wirkung aufweisen (GnRH-Agonisten) erfolgen.
Die Hormontherapie kann bisweilen so erfolgreich verlaufen, dass eine Operation nicht mehr vorgenommen zu werden braucht. Ansonsten wird in der Regel auch ein operativer Eingriff durchgeführt.
Operation
Generell wird mit der Operation beabsichtigt, den Hoden an die richtige Stelle zu befördern. Der Hochstand soll behoben werden, so dass das Organ möglichst nicht geschädigt wird. Die Hodenoperation kann heutzutage oftmals ambulant erfolgen.
Die Hodenhochstand-Operation erfolgt in Vollnarkose. Je nach Lage des Hodens und je nach weiteren Besonderheiten wird zwischen mehreren Operationsverfahren gewählt. Eine wesentliche Operation ist die Orchidopexie ("Hodenbefestigung"). Die Orchidopexie kann auf herkömmliche Weise mit einem Schnitt in der Leiste (inguinale Orchidopexie nach Shoemaker) oder mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie, laparoskopische Orchidopexie) durchgeführt werden. Ein Hodenhochstand kann normalerweise auf beiden Körperseiten innerhalb derselben Operation versorgt werden. Hier ist allerdings das (äußerst geringe) Risiko zu bedenken, dass beide Hoden zugrunde gehen können. Daher sollte zusammen mit dem Arzt abgewägt werden, ob je nach Befund und Methode stattdessen ein späterer zweiter Eingriff vorgenommen wird.
Bei der offenen Variante der Operation (inguinale Orchidolyse und Orchidopexie) wird die Haut an der Leiste oder an der Bauchhautfalte eingeschnitten und ein Zugang zum Leistenkanal hergestellt. Dort werden Hoden, Samenstrang und versorgende Gefäße dargestellt. Der Operateur geht dabei vorsichtig vor, weil der Samenstrang mitsamt Gefäßen nicht beschädigt werden sollte. Der Hoden sowie Samenstrang und Blutgefäße werden von den Strukturen der Umgebung gelöst und der Hoden wird in den Hodensack befördert. Normalerweise reicht die Länge von Samenstrang und Gefäßen dafür aus. Sollte der Samenleiter zu kurz sein, dann kann er oft weiter zur Mitte hin über einen anderen Weg in den Hodensack geführt werden. Der Hoden wird dort so mit dem Hodensack vernäht, dass er nicht wieder hinausgleiten kann. Hierzu kann beispielsweise eine Tasche unterhalb der Hodensackhaut angelegt werden.
Bei nicht tastbarem Hoden kann die Operation per Bauchspiegelung durchgeführt werden (Laparoskopie, laparoskopische Orchidopexie). Bei der Laparoskopie werden nur kleine Einschnitte vorgenommen, über einen Einschnitt am Bauchnabel wird ein optisches Gerät mit winziger Kamera eingeschoben. Über einen Monitor erhält der Operateur einen Einblick in den Bauchraum. Benötigte OP-Instrumente werden über weitere kleine Zugänge in den Bauchraum eingeführt. Die Bauchspiegelung (Laparoskopie) dient zunächst der Diagnose, wenn der Hoden vorher nicht durch Tasten oder Ultraschall gefunden werden konnte: Bei der Bauchspiegelung können die Hoden aufgefunden werden oder es kann sich zeigen, dass keine Hoden vorhanden sind. An dieser Stelle der OP entscheidet sich das weitere Vorgehen. Ist der Hoden vorhanden und nicht zu weit vom Leistenkanal entfernt, kann über diese Bauchspiegelung oder als offene Operation eine herkömmliche Hodenverlagerung und -fixierung erfolgen (laparoskopische beziehungsweise inguinale Orchidopexie). Manchmal ist bei etwas weiterer Entfernung des Hodens von der Leiste eine Überführung zur Gegenseite hin möglich mit folgender Befestigung des Hodens (kontralaterale Orchidopexie). Diese kann mitunter auch in Frage kommen, wenn der Hoden wegen einer Verdrehung der Gefäße verkümmert (atrophiert) ist.
Doch auch wenn der Samenstrang beziehungsweise die Blutgefäße nicht lang genug sind, um den Hoden richtig verlagern zu können, ist dank spezieller Operationstechniken eine weitere Behandlung möglich.
Die Operation nach Fowler-Stephens geschieht zweizeitig (in zwei Sitzungen). In der ersten OP werden die hauptsächlichen den Hoden versorgenden Blutgefäße für eine Zeit lang abgeklemmt. Das kann über die Bauchspiegelung (laparoskopisch) geschehen. Die Versorgung mit Blut geschieht nun über die kleinen Gefäße. Ein halbes Jahr später erfolgt die zweite OP nach Fowler-Stephens, um jetzt den Hoden in den Hodensack zu ziehen.
Wenn sich in der Operation zeigt, dass der Hoden stark eingeschrumpft oder unterentwickelt (atrophiert) ist, so kann es oft notwendig werden, dieses Gewebe zu entfernen (Orchiektomie). Damit kann verhindert werden, dass das Gewebe sich später bösartig entwickelt. Hierüber besteht in der Fachwelt allerdings Uneinigkeit. Vor allem wird das Hodengewebe dann entfernt, wenn die Verkümmerung nur einseitig besteht, wenn sich der betreffende Hoden weit oben befindet oder wenn der Patient schon etwas älter ist.
Ein Hoden kann auch mittels einer Autotransplantation aus dem Bauchraum in den Hodensack befördert werden. Die Methode kann beispielsweise bei Jugendlichen und Erwachsenen nach der Pubertät in Frage kommen, damit der Hoden regelrecht das Hormon Testosteron produziert und er in Untersuchungen (besser oder überhaupt) getastet werden kann.
Bei den speziellen Operationen und beidseitigem Hochstand sollte zuerst eine Seite operiert werden, um die Gefahr eines Zugrundegehens beider Hoden zu reduzieren.
Eine Probeentnahme von Hodengewebe (Biopsie) für eine feingewebliche Untersuchung ist bei allen Operationsmethoden möglich, wird aber nicht standardmäßig durchgeführt. Prinzipiell kann damit festgestellt werden, wie weit das Organ entwickelt ist und ob verändertes Gewebe vorhanden ist. In Frage kommt die Hodenbiopsie nach der Pubertät, wenn ein Hodenhochstand im Kindesalter nicht behandelt worden ist. Ansonsten wird die Biopsie normalerweise nur für wissenschaftliche Studien vorgenommen.
Falls sich zusätzlich zum Hochstand ein Leistenbruch (Leistenhernie) ausgebildet hat, wird beides in einer Operation zusammen behandelt. Eventuell erfolgt dann die Befestigung des Hodens aber erst in einem zweiten Eingriff um das erste Lebensjahr herum. Sollte ein Hodenhochstand aus dem Zustand nach einer Leistenbruch-OP entstehen, dann wird zunächst drei bis sechs Monate gewartet, bis eine Hodenhochstand-OP erfolgt, da sich ein am Narbenbereich festhängender Hoden bisweilen wieder ablöst. Gleichzeitig bestehende andere operationswürdige Veränderungen werden meist ebenfalls während eines Eingriffes zur Korrektur des Hodenhochstands behoben.
Müssen beidseitig die Hoden entfernt werden (oder fehlt der jeweils andere), so besteht daraufhin Unfruchtbarkeit. Das fehlende Geschlechtshormon, das normalerweise durch die Hoden gebildet wird, muss durch Arzneimittel ersetzt werden. Manchmal ist es innerhalb der Pubertät sinnvoll, als eine ästhetische Operation Hodenprothesen einzupflanzen. Im selben Eingriff kann eine bisher nicht vorgenommene Hodenentfernung (Orchiektomie) geschehen.
Mögliche Erweiterungen der Operation
Bei unerwarteten Befunden oder bei Komplikationen ist es möglich, dass die Operation erweitert werden muss oder in einem nicht eingeplanten Verfahren weitergeführt werden muss. Beispielsweise muss manchmal von der Bauchspiegelung auf die Operation mit Bauchschnitt übergegangen werden.
Mögliche Komplikationen der Therapie
Schmerzen und Schwellungen nach der Operation gehen meist nach einer kurzen Zeit zurück. Strukturen und Organe im Operationsbereich können verletzt werden, im Bauchraum ist z. B. auch eine Darmbeschädigung mit nachfolgender Bauchfellentzündung nicht auszuschließen, die lebensgefährlich sein kann. Auch der Hoden selbst, die Hodengefäße oder der Samenstrang können verletzt werden, so dass es in seltenen Fällen aufgrund der OP zum Verlust oder Funktionsausfall des Organs kommen kann. Aus einer beidseitigen Hodenschädigung kann eine Unfruchtbarkeit des Patienten resultieren.
Ebenfalls kann es aufgrund der Operation zu Blutungen, Blutergüssen und Nachblutungen kommen. Nervenverletzungen können unter anderem zu Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen führen. Entzündungen, Wundheilungsstörungen und ausgeprägte Narben können entstehen. Auch allergische Reaktionen verschiedenen Grades sind möglich. Später ist ein erneuter Hodenhochstand möglich (Rezidiv).
Auch die Hormontherapie kann zu Nebenwirkungen führen. Möglich sind beispielsweise Schmerzen an den Genitalien, Wachstum von Penis und Schamhaaren oder erhöhte Reizbarkeit. Auch hier kann nach erfolgreichem Hodenabstieg der Hochstand zurückkehren (Rezidiv).
Hinweis: Dieser Abschnitt kann nur einen kurzen Abriss über die gängigsten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen geben und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Das Gespräch mit dem Arzt kann hierdurch nicht ersetzt werden.
Prognose
Wenn der Hoden nicht fehlt oder bereits zugrunde gegangen ist (atrophiert ist), ist in den allermeisten Fällen ist die Behebung des Hochstands durch die Behandlung zu erreichen. Ob letztendlich noch eine normale Hodenfunktion vorhanden ist, richtet sich nach einer eventuell schon eingetretenen Schädigung und dem Alter des Patienten. Daher sollten Eltern ihren Sohn schon so früh beim Arzt vorstellen, wenn sie den Verdacht haben, dass ein Hodenhochstand besteht.
Die Hormontherapie kann in etwa 20 Prozent der Fälle dafür sorgen, dass der Hoden noch regelrecht nach unten wandert. Die Erfolgsaussichten sind besser, je weiter der Hoden bereits in Richtung Hodensack vorangekommen ist. Von den zunächst erfolgreich behandelten Hoden wandern etwa 25 Prozent doch wieder nach oben.
Mit der gängigen Operation, der Orchidopexie, lässt sich bei dem größten Teil der Fälle der Hochstand beheben. Auch hier sind die Erfolgschancen besser, wenn der Hoden bereits weiter unten ist. Eine frühzeitig durchgeführte OP mittels Orchidopexie bewirkt ein besseres Wachstum des Hodens, eine höhere Anzahl der Keimzellen und ein geringeres Krebsrisiko als eine nicht oder später durchgeführte OP.
Zur Operation nach Fowler-Stephens wird angegeben, dass sie zu etwa 70 Prozent erfolgreich ist. Bei der OP nach Fowler-Stephens besteht ein etwa 25%iges Risiko, dass der Hoden einschrumpft.
Auch nach behobenem Hochstand besteht ein erhöhtes Risiko, an Hodenkrebs zu erkranken, im Vergleich zu Patienten, deren Hoden in der Entwicklung normal abgestiegen sind.
Hinweise für Patienten
Vor der Operation
Alle Umstände, die für das Operationsrisiko eine Rolle spielen können, müssen dem Arzt bekanntgegeben werden. Dazu können unter anderem Komplikationen bei der Geburt, Allergien, Fehlbildungen z. B. des Herzens, verstärktes Bluten, aber auch kurz zuvor eingetretene Infektionen gehören. Gegebenenfalls müssen gerinnungshemmende Medikamente wie Aspirin® oder Marcumar® abgesetzt werden. Dies erfolgt in Absprache mit dem Arzt.
Nach der Operation
Falls die Operation unter ambulanten Bedingungen stattfindet, darf ein Patient für 24 Stunden nicht selbst im Straßenverkehr aktiv sein.
Die Klammern- oder Fadenentfernung erfolgt nach ungefähr acht Tagen. Daraufhin darf der Patient wieder duschen. In der ersten Zeit nach der Operation sollte auf eine körperliche Schonung geachtet werden. Das operierte Kind kann, falls es im entsprechenden Alter ist, nach zwei Wochen wieder in den Kindergarten oder in die Schule gehen. Das dortige Personal sollte über die zurückliegende Operation informiert werden. Sport sollte beispielsweise erst wieder nach sechs Wochen ausgeübt werden.
Da ein erhöhtes Krebsrisiko besteht, können regelmäßige Kontrollen auch nach Jahrzehnten noch notwendig sein und sollten wahrgenommen werden. Ebenfalls sollte sich der Patient immer wieder selbst testen, ob eventuell eine verdächtige Verdickung tastbar ist.
Bei Auffälligkeiten, die auf eine Komplikation hinweisen könnten, sollte zeitnah der Arzt benachrichtigt werden.
Weiterführende Informationen
aktualisiert am 10.02.2023
