Gutartige Prostatavergrößerung (Prostatahyperplasie)

Die gutartige Prostatavergrößerung (benignes Prostatasyndrom, früher auch benigne Prostatahyperplasie) gehört zu den häufigen Erkrankungen des älteren Mannes. Sie tritt auf, wenn sich die Zellen der Prostata vermehren. Die Vermehrung der Zellen ist ein kontinuierlicher Prozess und er kann schon früh einsetzen (Benign Prostatic Hyperplasia: An Overview). Die Erkrankung macht sich aber erst bemerkbar, wenn die Schwellung der Prostata zu einer Verengung der Harnröhre führt oder auf die Harnblase drückt. Das führt zu Symptomen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können. Etwa 30 Prozent aller Männer im Alter zwischen 50 und 80 Jahren geben an, mittlere bis schwere Symptome zu haben (Studie). Zur Behandlung stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung.

Ursachen

Die Prostata (Vorstehdrüse) ist ein Organ, das sich beim Mann unter der Harnblase befindet und dort die Harnröhre umgibt. In der frühen Pubertät verdoppelt sich ihre Größe. Später im Leben, nach dem 25. Lebensjahr, fängt sie allmählich an, wieder zu wachsen. Bei den meisten Männern geschieht dieses Wachstum ein Leben lang und verursacht die gutartige Prostatavergrößerung.

Die Prostata ist etwa so groß wie eine Kastanie. Sie hat die Aufgabe, ein Sekret zu bilden, das einen Teil der Ejakulationsflüssigkeit darstellt und viele wichtige Substanzen enthält.

Bei 50 Prozent der Männer tritt zwischen 51 und 60 Jahren eine gutartige Gewebewucherung in der Prostata auf. Nicht bei allen Männern verursacht die Prostatavergrößerung sofort Symptome. Gerade am Anfang der Erkrankung können sie sehr mild sein. Mit dem Alter erhöht sich die Zahl der Männer, die mit den Symptomen einer gutartigen Prostatavergrößerung zu kämpfen haben.

Die genaue Ursache für die allmähliche Vergrößerung ist unklar. Vermutet wird, dass die Veränderungen im Hormonungleichgewicht eine Rolle spielen. Stoffwechselveränderungen scheinen die Vergrößerung der Prostata zu verursachen.

Die gutartige Prostatavergrößerung gilt als normaler Prozess des Alterns. Eine familiäre Vorgeschichte von Prostataproblemen oder eine Anomalie am Hoden, erhöht das Risiko, daran zu erkranken.

Symptome

Das vergrößerte Organ führt zu einer Einengung der Harnröhre. Der Harn kann nur erschwert ausgeschieden werden, daher ist die Dauer des Harnlassens verlängert. Zudem verbleibt oft Resturin in der Blase, und der Patient verspürt häufiger einen Harndrang. Es kann zu einem Nachtropfen nach dem eigentlichen Wasserlassen kommen. Am Anfang sind die Beschwerden nicht sehr ausgeprägt, sie können sich aber nach und nach verschlechtern und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Zu den typischen Symptomen gehören:

• unvollständige Blasenentleerung (Resturin in der Blase)
• Nykturie, der Drang, mehrmals in der Nacht urinieren zu müssen
• Nachtropfen nach dem Wasserlassen
• Inkontinenz und Urinverlust
• die Notwendigkeit, sich beim Wasserlassen anzustrengen
• ein schwacher Harnstrahl
• ein plötzlicher Harndrang
• verlangsamtes oder verzögertes Wasserlassen
• Schmerzen beim Wasserlassen
• Blut im Urin (dunkler Urin)

Durch die vermehrte Kraft, die die Blase zum Urinieren aufwenden muss, kommt es nach und nach zu einer Verdickung der Harnblasenmuskulatur (so genannte Balkenblase). Ebenso bilden sich manchmal Wandausstülpungen der Harnblase (Divertikel). Die Entstehung von Blasensteinen wird durch den Aufstau gefördert und es können vermehrt Harnwegsinfektionen auftreten. Schmerzen ergeben sich meist erst bei einer Entzündung der Prostata. In schweren Fällen kann es zu einem vollständigen Harnverhalt kommen. Die Prostata engt die Harnröhre so stark ein, dass der Harn nicht mehr abfließen kann. Der Harn muss dann über einen Blasenkatheter abgeleitet werden. Die Niere kann durch den Aufstau geschädigt werden.

Diagnose

Am Anfang der Untersuchung steht immer die Befragung des Patienten (Anamnese). Der Arzt wird sich darüber informieren, welche Beschwerden der Patient hat. Unterstützt wird er dabei durch einen international eingesetzten Fragebogen (International Prostate Symptom Score), der ursprünglich von der American Urological Association entwickelt wurde. Der Fragebogen besteht im Wesentlichen aus acht Fragen:

Der IPSS-Fragebogen stellt verschiedene Fragen zur Blasenentleerung und die Antworten werden mit Punkten bewerten. Die Summe der Punkte hilft dem Arzt dabei, den Schweregrad der Erkrankung zu beurteilen.

Rektale Untersuchung

Nach dem Ausfüllen des Fragebogens wird die Prostata mit dem Finger abgetestet und untersucht (rektale Untersuchung). Diese Untersuchung hat große Bedeutung. Der Arzt kann beurteilen, wie ausgeprägt die Prostatavergrößerung ist. 

Ultraschall

Noch genauer kann die Größe der Prostata in einer Ultraschalluntersuchung festgestellt werden. Hat der Patient vor der Untersuchung Wasser gelassen, dann kann der Arzt beurteilen, ob die Harnblase komplett entleert wurde oder ob noch Restharn vorhanden ist. Ein Hinweis für den Schweregrad der Erkrankung ist die Menge des Restharns in der Harnblase. Im Rahmen der Ultraschalluntersuchung werden ebenso Harnblase und Niere untersucht.

Uroflow

Sinnvoll ist des Weiteren eine Messung des Harnflusses (Uroflow oder Uroflowmetrie). Der Patient muss in einen Trichter Wasser lassen. Ein angeschlossenes Gerät misst die Intensität des Strahles. Mit dieser Untersuchung können auch andere Störungen der Blasenentleerung erkannt werden.

Blut- und Urinuntersuchung

Ebenfalls werden Blut- und Urinuntersuchungen vorgenommen. Mit einer Analyse des Urins kann festgestellt werden, ob Bakterien im Urin vorhanden sind. Bei der Blutuntersuchung wird vor allem der PSA-Wert bestimmt, ein Eiweiß, was von der Prostata gebildet wird. Ist dieser Wert erhöht, besteht der Verdacht auf einen Prostatakrebs.

Prostatabiopsie

Ist der PSA-Wert erhöht, dann ist es notwendig, die Prostata feingeweblich zu untersuchen. Dazu wird eine kleine Gewebeprobe aus der Prostata entnommen (Prostatabiopsie). Diese wird anschließend untersucht, um Prostatakrebs auszuschließen.

Urethro-Zystoskopie und Urodynamik

Bei unklaren Befunden können weitere Untersuchungen helfen, die Diagnose abzusichern oder die Ursache der Beschwerden herauszufinden. Dazu gehören die Harnröhren-Blasenspiegelung (Urethro-Zystoskopie) und die Blasendruckmessung (Urodynamik). Mit diesen Untersuchungen können Tumore in der Blase und Störungen der Nerven erkannt oder ausgeschlossen werden.

Differenzialdiagnose

Auch andere Krankheiten können zu Unregelmäßigkeiten beim Wasserlassen beziehungsweise zu einem Harnaufstau führen. Vor allem muss man eine gutartige Veränderung der Prostata von einem bösartigen Prostatatumor (Prostatakarzinom) abgrenzen.

Behandlung

Bei Beschwerden im Anfangsstadium kann eine medikamentöse Therapie sehr hilfreich sein. Eine lange Tradition hat auch der Einsatz von Phytotherapeutika, also pflanzlichen Medikamenten. In einigen Studien konnte die Wirkung pflanzlicher Medikament nachwegwiesen werden. Allerdings müssen weitere Studien erfolgen, um eine uneingeschränkte Empfehlung für Phytotherapeutika aussprechen zu können.

Medikamentöse Therapie

Phytotherapeutika

Die Wirksamkeit von pflanzlichen Medikamenten ist in mehreren Studien bestätigt worden. Dennoch werden Phytotherapeutika nicht uneingeschränkt empfohlen. Das Problem ist, dass Langzeitstudien fehlen. Ebenso ist nicht klar, welche Auswirkung Phytotherapeutika auf die Entwicklung (Progression) der gutartigen Prostatavergrößerung haben.

Ein weiteres großes Problem bei Phytotherapeutika ist, dass keine Standardisierung bei der Herstellung vorgeschrieben ist. So kann die Zusammensetzung der Substanzen von Hersteller zu Hersteller sehr unterschiedlich sein.

Dennoch hat der Einsatz von Phytotherapeutika bei der Behandlung einer gutartigen Prostatavergrößerung eine lange Tradition und gilt als "sanfte" oder "natürliche" Medizin. Die Kosten für die Phytotherapeutika werden in der Regel nicht von Krankenkassen übernommen.

Die häufigsten Pflanzenextrakte, die bei der Behandlung einer gutartigen Prostatavergrößerung eingesetzt werden, sind:

• Früchte der Sägezahnpalme (Sabal serrulata, Serenoa repens)
• Kürbissamen (Curcurbita pepo)
• Brennnesselwurzel (Urtica dioica)
• Pollenextrakte (zum Beispiel Roggenpollen - Secale cereale)
• Rinde des afrikanischen Pflaumenbaums (Pygeum africanum)
• Südafrikanisches Sternengras (Hypoxis rooperi)
• Phytosterole (Wurzeln von Pinien und Kiefern)

Alpha-1-Rezeptorenblocker

Alpha-Rezeptorenblocker (α1-Blocker) reduzieren den Widerstand der Muskulatur am Ausgang der Blase und Prostata. Dadurch verbessern sich die Symptome und den Betroffenen fällt es leichter, Wasser zu lassen. Die signifikante Verbesserung der Symptome lässt sich durch den IPSS-Fragebogen ermitteln.

Die Wirkung kann schon innerhalb einer Woche einsetzen und führt zu einer deutlichen Verbesserung der Beschwerden. Je größer die Prostata ist, um so weniger effektiv ist die Behandlung mit alpha-Rezeptorenblocker. Ganz ohne Nebenwirkungen sind die Medikamente nicht. Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit und Abgeschlagenheit gehören zu den möglichen Nebenwirkungen, die auftreten können. Sie sind abhängig vom verwendeten Präparat. Häufig eingesetzte Präparate sind Terazosin, Doxazosin, Tamsulosin, Afluzosin und Silodosin.

5-alpha-Reduktaseblocker

5α-Reduktasehemmer werden vor allem bei Patienten eingesetzt, bei denen die Prostatavergrößerung schon etwas fortgeschritten ist (ab 30-40 ml). Sie wirken erst nach mehreren Monaten, deshalb ist eine Langzeittherapie von mindestens einem Jahr empfohlen. Zu den bekannten Präparaten gehören Finasterid® oder Dudasterid®.

Diese Medikamente verhindern eine Umwandlung des Hormons Testosteron in 5α-Dihydrotestosteron (DHT). DHT spielt bei der Entstehung der Prostatavergrößerung, aber auch beim erblich bedingten Haarausfall eine wichtige Rolle.

Auch bei dieser Wirkstoffgruppe werden Nebenwirkungen beobachtet. In einigen Fällen kann es zu Erektionsstörungen und zu einer Minderung des Libido (des sexuellen Verlangens) kommen. Die Nebenwirkungen lassen mit der Zeit aber nach.

Kombinationstherapie

Diese Medikamente können einzeln, aber auch kombiniert empfohlen werden. Vor allem bei Patienten mit vergrößerter Prostata wird die Kombination aus α-Rezeptorenblocker und 5α-Reduktasehemmer empfohlen.

Operation und minimal-invasive Eingriffe

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl minimal-invasiver Verfahren entwickelt. Nicht alle Eingriffe werden von den Krankenkassen bezahlt, da die Studienlage nicht immer eindeutig ist.

Blasenkatheter

Ein Blasenkatheter wird eingelegt, wenn es akut zum Harnverhalt kommt. In den meisten Fällen werden Dauerkatheter eingesetzt, die für einen längeren Zeitraum in der Blase verbleiben. Blasenkatheter sollten als Überbrückungsmaßnahme bis zur Operation erfolgen.

Es bestehen verschiedene Methoden, die Prostata chirurgisch zu entfernen. Die Prostata kann durch Wärme- oder Laserbehandlung (Prostata-Greenlight-Laser) eingeschmolzen werden, durch die Harnröhre im Rahmen einer Harnröhrenspiegelung ausgeschält (Transurethrale Prostataresektion, TUR-P) oder aber in einer Schnittoperation herausgeholt werden.

Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)

Bei der transurethralen Resektion der Prostata wird diese durch die Harnröhre (transurethral) entfernt (Resektion). Dieses Verfahren gilt als Standardverfahren zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung. Es ist eine Methode, die schon seit nahezu 80 Jahren angewandt wird. Bei diesem Verfahren wird Prostatagewebe von innen abgetragen. Dabei wird eine Elektroschlinge in die Harnröhre eingeführt und die Prostata ausgehöhlt.

Transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP)

Es gibt viele Verfahren, die eine Abwandlung des Standardverfahrens TURP darstellen. Dazu gehört zum Beispiel die transurethrale Vaporisation der Prostata (TVP oder TUVP). Bei dieser Methode wird mit einer Elektroschlinge das Prostatagewebe durch den Einsatz hoher Temperaturen (über 300 Grad Celsius) "verdampft".

Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)

Bei jungen, sexuell noch aktiven Männern wird die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) empfohlen, wenn Medikamente nicht eingesetzt werden können. Die TUIP ist ebenfalls eine Variante des Standardverfahrens. Die Prostatavergrößerung darf noch nicht zu weit fortgeschritten sein. Bei diesem Verfahren schneidet der Arzt durch den Blasenhals in die Prostata. So wird der Harnfluss verbessert. Dieses Verfahren wird aber sehr selten durchgeführt.

Offene Prostataentfernung (Offene Prostataadenomektomie)

Die offene Prostataentfernung wird bei ausgeprägten Prostatavergrößerungen angewandt. Wenn eine gewisse Größe überschritten wird, dann ist das Standardverfahren TURP nicht mehr durchführbar. Auch das Vorliegen von Blasendivertikeln (Aussackungen der Harnblasenwand) und Blasensteinen kann für eine offene Operation sprechen.

Die Schnittoperation zur Prostataentfernung (Prostatektomie, Prostata-Adenomektomie) erfolgt in Vollnarkose oder in Regionalanästhesie (Betäubung eines größeren Körperbereiches).

In der Regel erfolgt ein Einschnitt im unteren Bauchbereich. Daraufhin wird entweder die Harnblase oder die Kapsel der Prostata eröffnet. Der Operateur holt die vergrößerte Prostata mit dem Finger heraus. Die durch die Ausschälung entstehenden Blutungen werden durch Nähte zum Stillstand gebracht.

Im Anschluss an den Eingriff wird ein Blasenkatheter eingeführt, über den vorübergehend der Harn abgeleitet wird.

Laserbehandlung

Zur Behandlung einer gutartigen Prostatavergrößerung ist auch der Einsatz von Lasern möglich. Laser werden zunehmend eingesetzt. Dabei gibt es unterschiedliche Lasersysteme, die eingesetzt werden. Dazu gehören Holmium-Laser, der GreenLight Laser, der Thulium-Laser und die Diodenlaser-Systeme. Jedes Lasersystem muss für sich einzeln betrachtet und bewertet werden.

Der Einsatz mit dem Laser soll schonender sein und weniger Blutungen verursachen. Mit dem Laser können auch ausgeprägte Prostatavergrößerungen durch die Harnröhre und ohne offene Operation behandelt werden.

Weitere Verfahren

Es gibt viele weitere neue und alternative Behandlungsverfahren. Dazu gehören die Verödung der Prostata, die transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMT) oder die transurethrale Nadel-Ablation der Prostata (TUNA).

Bei der Verödung der Prostata werden die Blutgefäße verödet, das Prostatagewebe wird nicht mehr mit Sauerstoff versorgt und stirbt ab.

Bei der transurethralen Mikrowellenthermotherapie (TUMT) wird das Prostatagewebe durch Mikrowellen erhitzt und zerstört.

Bei der transurethralen Nadel-Ablation der Prostata (TUNA) wird das Prostatagewebe über Nadeln mit Radiofrequenzwellen erhitzt und zerstört.

Mögliche Erweiterungen der Operation

Zeigen sich weitere krankhafte Befunde, wie Harnblasensteine oder Aussackungen der Harnblasenwand (Blasendivertikel), so können diese oft in einer Operation behandelt werden. In manchen Fällen erfolgt auch eine Unterbindung der Samenleiter, damit es nicht zu Entzündungen der Nebenhoden kommt. Treten Komplikationen auf, ist es manchmal notwendig, die Operationsmethode abzuändern oder zu erweitern.

Komplikationen

Bei allen Operationen und minimal-invasiven Eingriffen kann es zu Komplikationen kommen. Aufgrund der Vielzahl unterschiedlicher Verfahren kann dieser Abschnitt nur einen groben Abriss der möglichen Komplikationen enthalten.

Organe und Strukturen in der Nähe des Operationsgebiets können verletzt werden. Das betrifft unter anderem die Harnblase oder die Harnleiter. Wie bei jeder Operation sind Blutungen und Nachblutungen möglich. Auch  innere Organen wie der Darm können verletzt werden. In seltenen Fälle kann eine schwerwiegende Bauchfellentzündung auftreten. Andere Entzündungen, verstärkte Narbenbildung und Wundheilungsstörungen können vorkommen. In einigen Fällen kann es nach der Behandlung zur Inkontinenz (ungewollter Harnabgang) kommen, die meist nicht dauerhaft ist.

Prognose

Eine vergrößerte Prostata kann durch eine Operation oder durch minimal-invasive Verfahren entfernt werden. Die Erkrankung kann damit geheilt werden. Der Harnverhalt verschwindet und ein normales Wasserlassen ist wieder möglich. Es ist nicht ausgeschlossen, dass es zum Wiederauftreten der Symptomatik kommt, zum Beispiel durch Weiterwachsen verbliebenen Gewebes oder durch Bildung von Narbengewebe.

Nach dem Eingriff ist normaler Geschlechtsverkehr möglich, allerdings gelangt der Samenerguss meist in die Harnblase. Der Patient ist im Prinzip zeugungsunfähig. Dennoch sollten Verhütungsmethoden angewendet werden (außer nach Unterbindung der Samenleiter oder bei bestehendem Kinderwunsch), da Spermien im Ejakulat noch vorhanden sein können. Ein körperlicher Abbau oder Leistungsabfall ist nach Prostataentfernung nicht zu erwarten.

Hinweise zur Operation

Vor der Operation

Meist müssen Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, beispielsweise Marcumar® oder Aspirin®, vor der Operation abgesetzt werden. Dies geschieht immer in Absprache mit dem Arzt.

Nach der Operation

Es dauert etwa einen Monat, bis die Wunden gut verheilt sind. Der Patient sollte besonders während dieser Zeit, aber auch später ausreichend trinken.

Kontrolluntersuchungen sind weiterhin wichtig und sollten wahrgenommen werden, da es nicht ausgeschlossen ist, dass sich im Restgewebe ein bösartiger Tumor (Prostatakrebs) entwickeln kann.

Falls Auffälligkeiten bemerkt werden, die auf Komplikationen hindeuten könnten, so sollte nicht gezögert werden, den Arzt zu kontaktieren.