Gebärmuttermyom

Myome (Gebärmuttermyome, Uterusmyome) sind sehr häufige, gutartige Tumore, die von der Gebärmutterwand ausgehen. Falls sie zu Beschwerden wie Blutungsstörungen führen, müssen sie behandelt werden. Das kann mit einer Hormontherapie oder mit einer Operation geschehen.

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Inhaltsverzeichnis

• Ursachen
• Symptome
• Diagnose
• Differenzialdiagnose
• Therapie
• Komplikationen
• Prognose

Es wird davon ausgegangen, dass sich bei bis zu 80 bis 90 Prozent der Frauen Gebärmuttermyome entwickeln. Bei circa 25 bis 30 Prozent der Frauen ab dem 30. Lebensjahr führen sie zu Symptomen, die zu einer Behandlung veranlassen.

Die zumeist kugeligen Myome treten oftmals gehäuft auf. Dies wird dann als Uterus myomatosus (auch Myomatosis, Myomatose) bezeichnet.

Ursachen

Die gutartigen Wucherungen entstehen aus den Muskelzellen oder den Bindegewebszellen der Gebärmutterwand. Eine direkte Ursache für die Myome ist nicht bekannt. Wahrscheinlich spielen Erbfaktoren eine Rolle. Durch weibliche Geschlechtshormone (Östrogen, Progesteron) wird das Wachstum gefördert. Wachstumshormone und weitere Stoffe spielen ebenfalls eine Rolle.

Symptome

Myome können in der Wand der Gebärmutter liegen – dies ist die häufigste Form (intramurales Myom). Sie können außen oder innen auf der Organwand aufsitzen (submuköses Myom, subseröses Myom). Ebenfalls können sie an einem Stiel an oder in der Gebärmutter hängen (gestieltes Myom). Myome können sich auch am Gebärmutterhals oder Muttermund befinden.

Häufig treten bei Myomen keine Beschwerden auf. Solche Myome müssen meist nicht therapiert werden. Wenn die Gebärmuttermyome symptomatisch werden, machen sie sich auf verschiedene Weise bemerkbar. Insbesondere können starke Blutungen und Blutungsbeschwerden auftreten, die zur Zeit der Regelblutung oder als Zwischenblutung vorkommen können. In seltenen Fällen kann der Blutverlust so stark sein, dass es zu Zeichen einer Blutarmut (Anämie) mit Blässe, Kopfschmerzen und Schwindelgefühl kommt. Des Weiteren können die Myome Schmerzen verursachen. Diese treten im unteren Bauchbereich oder auch im Rückenbereich auf.

Sind die Myome ausgedehnt, können benachbarte Organe eingeengt werden. Dies kann unter anderem die Blase, Harnleiter sowie den Darm betreffen. Die Folge kann zum Beispiel ein Harnverhalt oder eine Verstopfung sein. 

Bei einem gestielten Myom kann es zu einer Stieldrehung kommen. Die Verdrehung kann die versorgenden Gefäße unterbinden. In diesem Fall treten kurzfristig sehr starke Schmerzen auf.

Während einer Schwangerschaft kommt es häufig zu einem gesteigerten Wachstum der Myome. Aufgrund der Myome kann es zu Fehlgeburten und Frühgeburten kommen.

Diagnose

Bei Symptomen, die auf Myome hinweisen können, wird die Patientin zunächst befragt (Anamnese). Es erfolgt eine körperliche Untersuchung mit einer gynäkologischen (vaginalen) Tastuntersuchung. Das Innere der Scheide und der Muttermund werden über ein Spekulum betrachtet. In einer Ultraschalluntersuchung können Veränderungen wie Myome erkannt werden. Besonders geeignet ist das Verfahren der Ultraschalluntersuchung über die Scheide (transvaginale Sonographie). Eine genaue Darstellung erlaubt die Magnetresonanztomographie (MRT). Sie erfolgt, wenn ein Ultraschall keine deutlichen Ergebnisse liefert oder wenn bestimmte Behandlungsmaßnahmen (interventionelle Verfahren) geplant werden sollen. Durch andere bildgebende Verfahren wie Röntgen oder Computertomographie sind die Myome ebenfalls zu sehen. In einigen Fällen ist eine Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) oder eine diagnostische Bauchspiegelung (Laparoskopie) angezeigt. Eine sichere Diagnose des Befundes ist nur durch Gewebeentnahme (Biopsie) mit anschließender feingeweblicher Untersuchung (Histologie) möglich, auch wenn Myome meist typisch aussehen.

Differenzialdiagnose (Abgrenzung von anderen Erkrankungen)

Myome müssen von anderen gutartigen und bösartigen Tumoren im Gebärmutterbereich abgegrenzt werden. Die möglichen Befunde reichen von harmlosen Gebärmutterpolypen bis hin zu den bösartigen Karzinomen (wie Gebärmutterkrebs) und Sarkomen. Bösartige Tumore sind aber viel seltener als gutartige Myome und Polypen. Wenn ein Gebärmuttermyom schnell wächst oder sich nach den Wechseljahren vergrößert, kann dies ein Hinweis auf Bösartigkeit sein.

Therapie von Gebärmuttermyomen

Wenn Myome Beschwerden auslösen, wird üblicherweise eine Behandlung durchgeführt. Die Therapie richtet sich nach Kriterien wie Lage und Ausdehnung der Myome, Symptomatik und Lebensalter der Betroffenen. In die Wahl der Therapie wird mit einbezogen, ob ein Kinderwunsch besteht. 

Vorgenommen werden können eine Hormontherapie oder eine Operation. Beide Therapiemaßnahmen können auch parallel durchgeführt werden. In einigen Fällen ist es möglich, mit einer speziellen Technik ein Myom zu veröden, bei der ein Mittel die zuführenden Blutgefäße verstopft (Embolisation). Mit hochfokussiertem Ultraschall lassen sich Myome ebenfalls behandeln.

Medikamentöse Therapie

Für die medikamentös-hormonelle Behandlung stehen verschiedene Präparate zur Verfügung. Ansatzpunkt ist, dass das Myomwachstum durch Hormone, insbesondere Östrogene (weibliche Geschlechtshormone), beeinflusst wird. Daher muss bei der Hormontherapie der Myome die Östrogenproduktion gehemmt werden. Die Behandlung erstreckt sich meist über drei bis sechs Monate. Wichtige Präparate sind:

• Gestagene sind eine Art der Geschlechtshormone, die den im Eierstock gebildeten Gelbkörperhormonen ähneln. Sie unterbinden in der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) die Freisetzung anderer Geschlechtshormone. Gestagene werden einzeln oder vor allem auch in Kombination mit Östrogen gegeben. Durch Gestagene werden die Blutungen gehemmt und gleichermaßen die Schmerzen verringert. Bei reiner Gestagen-Gabe kommt es zur kompletten Aufhebung der Blutungen. Die Wucherungen verkleinern sich durch Gestagene allerdings nicht. Meist werden Gestagene als Tabletten, weniger oft als Depot-Spritzen gegeben.
• GnRH-Analoga sind Wirkstoffe, die dem Hormon GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) mehr oder weniger entsprechen. GnRH fördert in der Hypophyse (Hirnanhangdrüse) die Bildung von Hormonen, die wiederum die Freisetzung der Hormone der Eierstöcke stimulieren. Durch die Behandlung mit den GnRH-Analoga (GnRH-Agonisten) werden Schmerzen stark vermindert. Meist lässt sich eine Verkleinerung der Myome erreichen. Die Therapie verbessert auch die Voraussetzungen für eine eventuelle Myom-Operation. Die Mittel sollten nicht länger als drei bis sechs Monate angewendet werden.
• Ein Kombinationspräparat mit dem GnRH-Rezeptor-Antagonisten Relugolix, einem Östrogen sowie einem Gestagen kann seit 2021 eingenommen werden. Der GnRH-Rezeptor-Antagonist verhindert in der Hirnhanhangdrüse die Produktion der Hormone, die in den Eierstöcken zur Hormonbildung führen. Der Wirkstoff bessert die Symptome der Myome. Das mit enthaltene Östrogen und Gestagen in geringer Dosierung sorgt dafür, dass keine Wechseljahressymptome auftreten.
• Ulipristalacetat ist ein Mittel, das bei Betroffenen bis zu den Wechseljahren angewendet werden kann. Ulipristalacetat vermindert die Symptome wie die starken Blutungen und kann Myome um etwa 40 Prozent verkleinern. Das Medikament hat jedoch einige Nebenwirkungen und es besteht ein Risiko für Leberschäden. Deshalb kommt es nur in Betracht, wenn Operationen oder eine Embolisation nicht in Frage kommen oder keinen Erfolg zeigen (Risikoinformationen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu Ulipristalacetat).

Interventionelle Verfahren

Inzwischen stehen mehrere Behandlungsverfahren zur Beseitigung oder Verkleinerung von Myomen zur Verfügung, die ohne Operation auskommen. Dazu gehören die folgenden Maßnahmen:

• Eine Myom-Embolisation dient der Verödung und kann manchmal anstelle einer Operation durchgeführt werden. Zur Verödung wird ein Katheter über die Leistenarterie eingeführt. Zunächst wird ein Kontrastmittel verabreicht, um bei Röntgendurchleuchtung die Gefäße darzustellen, die das Myom versorgen. Daraufhin wird der Katheter bis zu den Myomgefäßen geführt. Nun werden kleinste Kügelchen aus Kunststoff eingespritzt, um die betreffenden Gefäße zu verlegen. Dadurch ist das Myom von der Blutversorgung abgeschnitten und verödet.
• Hochfokussierter Ultraschall (HIFU, MRgFUS) kann als eine weitere, moderne Therapieform angewendet werden. Für diese Behandlung, die drei Stunden dauern kann, liegt die Patientin auf dem Bauch. Unter MRT-Kontrolle werden Ultraschallwellen gezielt auf das Myom gerichtet und führen dort zu einer starken Wärmebildung. Das Gewebe stirbt ab (Nekrose) und wird vom Körper abgebaut.
• Noch wenig etabliert ist die Methode der transzervikalen Radiofrequenzablation. Für diese Behandlung wird eine Sonde über Scheide und Gebärmutterhals in die Gebärmutter eingeführt. Über die Sonde kann die Lage von Myomen mittels Ultraschall festgestellt werden. Die Sonde ermöglicht direkt eine Behandlung, indem Radiofrequenzenergie gezielt auf das Gewebe abgegeben wird. Das behandelte Myom schrumpft dadurch und die Beschwerden bessern sich. In Studien zeigt das Verfahren gute Ergebnisse. Eine Radiofrequenzablation ist auch operativ bei einer Bauchspiegelung möglich.

Operation

Eine Operation kommt besonders dann in Frage, wenn ausgeprägte Beschwerden bestehen, es sich um große Myome handelt oder mehrere Myome vorliegen (Uterus myomatosus). Wenn der Verdacht auf einen bösartigen Tumor nicht ausgeräumt werden kann, sollte ebenfalls eine Operation erfolgen.

Die Myom-Operation erfolgt in Vollnarkose. Je nach Befund kann aus mehreren Operationsmethoden und Zugangswegen gewählt werden. Der Eingriff kann durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) oder durch eine Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) vorgenommen werden. Bei größeren Myomen kann der Eingriff auch über einen Bauchschnitt (Laparotomie) erfolgen. In die Gebärmutter wird häufig ein Wirkstoff zur Verengung der Blutgefäße injiziert, damit stärkere Blutungen verhindert werden. Die folgenden Zugangswege sind möglich:

• Bauchspiegelung: Bei der Operation mittels Bauchspiegelung wird über einen kleinen Einschnitt am Bauchnabel ein optisches Gerät (Laparoskop) mit einer kleinen Videokamera eingeschoben. Um das Bauchgewölbe aufzuspannen und die Sicht zu verbessern, wird CO₂-Gas eingeblasen. Benötigte Instrumente werden über weitere Einschnitte in den Bauchraum eingeführt. Auf einem Monitor erhält der Operateur Einblick auf das Operationsgebiet und kann die chirurgischen Maßnahmen durchführen. Oftmals wird ein Instrument über die Scheide in die Gebärmutter eingeführt, um die Gebärmutter bewegen zu können. 
• Gebärmutterspiegelung: Bei der Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) wird ein spezielles optisches Gerät (Hysteroskop) durch die Scheide und den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle eingeschoben. Der Hohlraum wird durch Gas oder auch durch Flüssigkeit offen gehalten. Das Innere der Gebärmutter kann genau beurteilt werden. Um chirurgische Maßnahmen durchführen zu können, können durch das Hysteroskop Instrumente eingeschoben werden. 
• Bauchschnitt: Beim Bauchschnitt (Laparoskopie) wird die Bauchwand eröffnet, so dass für den Eingriff ein Zugang zur Bauchhöhle geschaffen wird. Das ist selten nötig.

Bei der Operation werden die meist rundlichen Wucherungen möglichst einzeln herausgeschnitten. Die OP soll nach Möglichkeit erreichen, dass die Gebärmutter im Körper verbleiben kann. In bestimmten Fällen wird jedoch die gesamte Gebärmutter entfernt. Daher sind möglich:

• Organerhaltende OP-Verfahren: Wenn es geht, versucht der Arzt, die Gebärmutter in der Bauchhöhle zu belassen, vor allem bei noch bestehendem Kinderwunsch. Je nach Zugangsweg werden von der Bauchhöhle oder der Gebärmutter aus die Myome entfernt. Sie werden herausgeschält (Enukleation) oder herausgeschnitten (Resektion), gegebenenfalls mitsamt Stiel. Hierzu können Skalpell, Schere, eine Schlinge mit elektrischem Strom oder auch Lasertechnik eingesetzt werden.
• Gebärmutterentfernung: Manchmal kann es sinnvoll oder erforderlich sein, dass die komplette Gebärmutter entfernt werden muss (Hysterektomie). Die Gebärmutterentfernung kann vollständig oder unter Erhaltung des Gebärmutterhalses erfolgen. Sie wird meist über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) oder aber über die Scheide (vaginale Hysterektomie) durchgeführt. Eierstöcke und Eileiter verbleiben im Körper.

Am Ende des Eingriffs kann eine Drainage in den Bauchraum gebracht werden, damit Wundflüssigkeit ausgeleitet werden kann. Der Schlauch kann nach wenigen Tagen wieder gezogen werden.

Komplikationen der Behandlungen

Durch die Hormonbehandlung wird die Östrogenkonzentration vermindert. Dadurch kommt es bei jüngeren Patientinnen zu ausbleibender Regelblutung, vermehrtem Schwitzen und Hitzegefühl, Stimmungsstörungen und Libidoverlust. Dies entspricht praktisch einem künstlichen Eintritt in die Wechseljahre. Ebenfalls kann die Patientin durch die Behandlung an Körpergewicht zunehmen. Diese Auswirkungen verschwinden meist nach beendeter Behandlung wieder.

Werden die Wirkstoffe injiziert, können sich Schmerzen und Schwellungen sowie sehr selten Entzündungen, Blutungen, Nervenschädigungen oder Gewebeuntergang (Nekrose) ausbilden. 

Durch GnRH-Analoga ergeben sich vorübergehende Beschwerden, die den Auswirkungen der Wechseljahre ähneln. Durch Gestagene kann es zu Krämpfen der Muskulatur kommen. Aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen kann sich eine vermehrte Belastung des Herzens ergeben. Thrombosen (Blutgerinnsel) können sich bilden.

Bei der Operation können Gewebe verletzt werden. Es kann zu Schädigungen der Gebärmutter oder der weiteren Geschlechtsorgane kommen, was Störungen der Regelblutung oder eine Unfruchtbarkeit der Frau zur Folge haben kann. In nachfolgenden Schwangerschaften besteht nach der Ausschälung (Enukleation) ein erhöhtes Risiko, dass die Gebärmutter reißt. Bei der Gebärmutterspiegelung kann es zu einer Durchstoßung der Gebärmutterwand kommen. Durch Beschädigung von Gefäßen kann es bei allen Operationen zu Blutungen und Nachblutungen kommen. Weniger starke Blutungen legen sich bald von alleine. Eine Nervenschädigung kann zu Taubheitsgefühl oder zu Funktionseinbußen der Harnblase führen. Blasenentleerungsstörungen sind meist nicht dauerhaft. Im Anschluss an den Eingriff kann es zu einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung kommen. Es können sich entzündliche Verbindungskanäle (Fisteln) entwickeln, zum Beispiel zwischen Harnröhre oder Harnblase, Scheide und Mastdarm. Infektionen, Wundheilungsstörungen sowie überschießende Narbenbildung können vorkommen. Allergien können nicht ausgeschlossen werden.

Prognose

Sowohl durch medikamentöse Hormonbehandlung als auch durch die interventionelle oder die operative Therapie der Myome lassen sich die Beschwerden meist vermindern oder beseitigen. Eine Kombination von Methoden kann sich als sinnvoll erweisen. Ob bei vorheriger Kinderlosigkeit nach der Therapie der Myome eine Schwangerschaft erreicht werden kann, lässt sich nicht voraussagen.

Bei der medikamentösen Therapie können die Blutungen der Frau ausbleiben. Zu beachten ist, dass es dennoch zu einer Schwangerschaft kommen kann. Verhütungsmittel können daher sinnvoll sein, wenn kein Kinderwunsch vorhanden ist.

Nach allen Behandlungsmethoden kann es später zu einem Wiederauftreten (Rezidiv) der Myome kommen.

Wenn keine Therapie erfolgt, sollten die Myome beobachtet und regelmäßig kontrolliert werden. Durch Ultraschalluntersuchungen lässt sich erkennen, ob sie größer werden und ob die Gefahr von Komplikationen erhöht ist.