Sinn und Zweck therapeutischer Leitlinien zum Herzinfarkt mit Komplikation kardiogener Schock

Die therapeutischen Leitlinien zur Behandlung des Herzinfarktes und des damit verbundenen akuten Linksherzversagens als mögliche Komplikation ( kardiogener Schock) , wie sie von den Eurpäischen und amerikanischen Fachgesellschaften aufgestellt wurden, werden derzeit immer wieder in einzelnen Punkten kontrovers diskutiert und in Frage gestellt. So wurde bspw. auf dem diesjährigen eurpäischen Kongress für Kardiologie in Barcelona, durch die Auswertung einer Subgruppe des Euro-heart-Survey on PCI Programms, durch Prof.Zeymer (1)vom Institut für Herzinfarktforschung in Ludwigshafen, die Empfehlung der Anwendung einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) als hämodynamisches Unterstützungssystem in der Therapie des kard. Schocks kontrovers betrachet und hinsichtlich der Mortalitätsrate schon fast als weiteres Risiko für vermehrte Mortalität gesehen. unter anderem erfolgte dies anhand der berufung auf eine ,im diesen Jahr, veröffentlichte Metanalyse durch Dr. Sjauw (2) aus den Niederlanden. Das für mich völlig unverständliche hierbei ist, dass zum Einen besagte Metanalyse gar keine wirkliche Metananlyse ist, da sie eben nicht wie definitionsgemäß vorgesehen, homogene Studien vergleicht, sondern sich völlig verschiedene Studien unterschiedicher Ausgangs -wie auch Endpunktparameter heranzieht, die dann auch nur lediglich in einzelnen Subgruppen die IABP Anwendung untersuchten. Ferner wurden in Ihren Zusammenhängen Ergebnisse nach 14Tagen auf 30 Tage spekulativ übertragen, obschon einzelne Studien gar keinen Endpunkt nach 30 Tagen hatten. Andere Studien die innert dieser Metananlyse verwand wurden, waren gleichsam reine medikamentenstudien um Einsatzzeit und Wirkung zu überprüfen. Nichts desto Trotz hatte diese Veröffentlichung zur Folge, das hier begonnen wurde Kontrovers zu diskutieren und Leitlinien zu hinterfragen. Nun muss man vorweg schon mal beachten das die Therapie der IABP nicht neu ist ,sondern auf eine 40 jährige Entwicklungsgeschichte zurückblicken kann und seit Jahren als etabliertes Instrumentarium innert der Therapie des akuten Linksherzversagens sowohl kardiochirurgisch als auch kardiologisch zu sehen ist. Was Prof. Zeymer allerdings mit seiner Präsentation der Subgruppe aus dem EuroHeartSurvey Programm macht , kann man doch eher als deutliches und vorallem widersprüchliches Votum ansehen. Als Information hierzu muss man wissen, das das Euro Heart Survey on PCI Registerprogramm nicht nur eine reine Datenplattform ist , auf der sich gemeinsame Therapieoptionen unterschiedlich europäischer Kardiologien hinsichtlich des Patientengutes zusammenfassen lassen, sondern das dieses Programm vornehmlich als Qualitätskontrollorgan in der Umsetzung festgelegter Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie ( ESC ) ist. Was heißt sollten erfasste Daten zum einen zeigen das leitlinien nur bedingt oder gar nicht umgesetzt werden, oder aber erhobene Daten ,gestützt durch weiterführende Daten anderer Studien, zu einem anderen Schluß / Ergebnis führen , man im Konsensusbeschluß die Leitlinien abändern kann. Zu Zeymer heißt das, das er zwar innert seiner Präsentation zwar schon bemängelt das aktuelle Leitlinien nur bei 25% des Patientengutes umgesetzt werden und dies augenscheinlich als zu wenig betrachtet werden muss, allerdings proklamiert er andererseits anhand seiner Ergebnisse ebenso, das die Verwendung der IABP mit einem schlechteren Überlebensvorteil oder anders, einer höheren Mortalität (59,1% mit IABP vs.36,3% ohne IABP) im Patientengut einhergeht. Hier also nun die Kontroverse: Was denn nun Herr Zeymer, sollen die Leitlinien beachtet und angewendet werden solange sie aktuell bestehen, sich gestützt auf Daten als richtige Behandlungstrategie der letzten Jahre erwiesen haben und bis sie ggf. abgeändert werden, oder möchten Sie das wir diese übergehen, da wir annehmen müssen , das unsere Patienten vermehrt sterben ,sofern sie ein solches Unterstützungssystem erhalten, aber nicht wirklich bewiesen ist? Ich finde diese Kontroverse nicht nur völlig übereilt sondern auch gefährlich! gerade wenn man sich die Subgruppe Zeymers mal genauer anschaut. So wurden beispielsweise lediglich 162 Patienten mit IABP behandelt , während 491 Patienten als Kontrollgruppe dienten. Dies allein nagt schon an der wissenschaftlichen Aktzeptanz hinsichtlich des Vergleichs -und Spiegelverhältnis von max.1:3 Warum? weil je höher einer Vergleichsgruppe ausgeschrieben wird, umso unsignifikanter deren Ergebnisse im Vergleich zur Untersuchungsgruppe ( Bsp.: 30 Pat. Tod bei 150 Pat. gesamt = 20% ige Mortalität aber 30 Pat. tod bei 500 Pat.gesamt= 6% ige Mortalität) unabhängig von der klinischen Relevanz der Zufallsschwelle ( p-valve) . im Umkehrschluß kann man allein zu Zeymer schon sagen , haette er die Prozentzahlen mal auf Patienten umgelegt, sähe das Ganze nämlich so aus: 84 Pat.Tod bei IABP Einsatz; 168 Pat Tod bei nicht IABP Einsatz. Dies als sogenanntes Spiegelverhältnis lässt nämlich sagen , das trotz einer dreifach höheren Kontrollgruppe immer noch doppelt soviele Patienten sterben wenn sie keine IABP bekommen. Somit muss hier schon festgestellt werden, das die prozentuale Gliederung der Mortalität eher verschleiert und verfälscht hinsichtlich einer entgültigen Aussage. Weiterhin hat Zeymer einen hohen Prozentsatz an Frauen in beiden Gruppen (~30%) untersucht, die wiederum bekannt bewiesener Maßen eine sowieso höhere Mortalität inhospital aufweisen (3) und als vormaliges Ergebnis dieses Programms bereits 2007 erörtert wurden. Weiter geht es mit den Basics hinsichtlich der Gerfäßerkrankung , hier stellt Zeymer in der Untersuchungsgruppe schon fast doppelt soviele Patienten mit Hauptstammstenose auf ( 17,3% vs. 9,2%). Die Hauptstammstenose als Ursächlichkeit des akuten Linkserzversagens im Infarkt ist ebenfalls einhergehend mit einer vermehrten Mortalitätsrate, aufgrund ihrer möglichen Komplikationen. Diese "Spiel " lässt sich mit weiteren Parametern der einzelnen gruppen fortführen. Somit kann man bis dato feststellen, das die hier aufgestellte und präsentierte Subgruppenanalyse ,aufgrund ihrer doch sehr fragwürdigen Konstellation und Gliederung eher nicht als maßgebend angesehen werden dürfte, wenngleich die Tatsache der zu wenigen Umsetzung aktueller Leitlinien in der Therapie des akuten Herzinfarktes mit der Komplikationen des kard.Schocks bestehen bleibt. Aufgrund dieser Subgruppenanalyse vermehrt den nicht-Einsatz einer IABP in der Therapiestrategie in Betracht zu ziehen und damit das Risiko den Patienten ggf. nicht ausreichend zu versorgen,um ein möglichst optimales Überlebensergebnis zu erreichen, in der Verantwortung des einzelnen Kardiologen zu belassen, ist ein gefährliches Unterfangen was ethisch nicht mehr vetretbar wäre. Klar ist allerdings auch, das sehr wohl randomisiert vergleichende Daten zur Therapie der IABP innert des Herzinfarktes+ kard.Schock notwendig sind ,um hier aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen.
Dies allerdings wird derzeit mit der SHOCK II Studie durch Hrn. Dr.Thiele aus dem Herzzentrum Leipzig multizentrisch untersucht. Wenngleich man vorweg schon mal festhalten sollte, das es sehr wohl bereits spezifische Studien mit relativ hohem Patientengruppen im Herzinfarkt+ kard.Schock gab, die die Mortalität bei Einsatz und Nicht-Einsatz der IABP untersuchten(4). Solange jedoch zur ShockII keine Ergebnisse anstehen und vorliegen, sollte man sich mit derzeitigen Äußerungen hinsichtlich vorschneller Behandlungsreaktionen und Therapieänderungen sehr zurückhalten und sehr ausgewählte retrospektivische ( rückblickende) Ergebnisse anderer Studien, Register oder Subgruppenanalysen nicht als zusätzliches Politikum für die Notwendigkeit weiterer Studien benutzen. Dies ist faktisch ,medizinisch unseriös und bringt allenfalls vermehrte Unsicherheiten innerhalb der Pat.Behandlung für den verantwortlichen Kardiologen mit dem letztendlichen Risiko einer tatsächlich erhöhten Mortalität innert des Patientengutes. Im rechtlichen Sprachgebrauch benutzt man schließlich auch nicht umsonst die Aussage, das der Angeklagte als solange unschuldig gilt, bis das Gegenteil BEWIESEN ist. Spekulationen,etwaige Annahmen oder vorschnelle Schlußfolgerungen etc. sind völlig unangebracht und bringen allenfalls einen Vertrauensverlust der Patienten an den behandelnden Mediziner sowie deren übergeordnete Richt- und Kontrollgremien respective Fachgesellschaften.
bezugnehmende Nachweise: (1) „Use and impact of intra aortic balloon pump on outcome in patients with PCI for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Results of the Euro Heart PCI survey” U.Zeymer
(2) Sjauw: „ A Systematic Review and Metanalysis of the Value of Intra-aortic Balloon Pump Therapy in Patients with STEMI –should we change the guidelines?“ EHJ Feb2009
(3)"Acute coronary syndroms treated by PCI- acute and long time course-EuroheartSurvey 2007 "/ gender related outcomes on inhospital and long term mortality
(4) "Impact of the intra-aortic balloon pump in the mortality due to cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction" Gonzàlez-Chon ArchCardiol2005