Bypass-Operation schützt vor Herzinfarkten

Was ist ein Bypass und wann ist er notwendig?

Prof. Albert: Bypass ist das englische Wort für "Umgehung". Ein Bypass wird angelegt, wenn der Herzmuskel nicht mehr genügend Blut zum Pumpen erhält, weil die Herzkranzgefäße verstopft sind. Die Bereiche, in denen die Adern verstopft sind werden dann durch einen Bypass umgangen. Solche Verengungen oder "Verstopfungen" der Adern treten immer dann auf, wenn eine Arteriosklerose der Herzkranzgefäße vorliegt.

Arteriosklerose ist ein komplexes Thema mit verschiedenen Risikofaktoren, wie vor allem das Rauchen, Übergewicht, hohes Cholesterin, Bluthochdruck und Diabetes. Tritt diese Erkrankung auf, ist die Bypass-Operation eine gute Therapiemöglichkeit, die langfristig verhindern soll, dass der Herzmuskel zu wenig Blut erhält und Schaden nimmt. Sie schützt insbesondere vor Herzinfarkten.

Wann reicht es aus, ein verstopftes Herzkranzgefäß mit einem Stent anstatt eines Bypasses zu versorgen?

Prof. Albert: Es gibt Patienten, für die ein Stent ausreicht, während für andere ein Bypass besser geeignet ist. Ein Stent hat den Vorteil, dass der Eingriff unkompliziert ist: Der Patient kommt morgens ins Krankenhaus, bekommt über die Leiste oder den Arm einen Herzkatheter gelegt und im Rahmen dieses Eingriffs einen Stent eingesetzt. Der Stent wird dort platziert, wo das Gefäß verstopft oder verengt ist. Er drückt die Ablagerungen an die Gefäßwand, ähnlich wie ein Schwerlasttransporter auf der Autobahn die Autos an den Rand schiebt, damit der Verkehr wieder fließen kann.

Der Bypass hingegen umgeht die erkrankten Gefäßabschnitte und leitet das Blut zu den gesunden Abschnitten der Herzkranzgefäße um. Also anstatt der Autos zur Seite zu schieben wird eine Umgehungsstraße genutzt, die den Verkehr an der Unfallstelle vorbeileitet. Beide Methoden haben Vor- und Nachteile, die ich hier erläutern möchte, denn Patienten fragen oft, ob ein Stent oder ein Bypass besser ist.

Ein Stent wird meist dann eingesetzt, wenn die Erkrankung nicht so schwerwiegend ist. Es gibt drei Hauptgefäße: das Vorderwandgefäß, das für die Vorderwand des Herzens zuständig ist, ein Gefäß für die Seitenwand des Herzens und ein Gefäß für die Hinterwand. Die betroffenen Blutgefäße, die das Blut zum Herzmuskel transportieren, sind oft nur im ersten Drittel des Verlaufs erkrankt. Ist nur ein Gefäß isoliert erkrankt, ist ein Stent eine gute Methode. Der Patient kommt morgens ins Krankenhaus und kann oft schon am nächsten Tag wieder nach Hause. Der Eingriff erfolgt im Wachzustand, entweder über den Arm oder über die Leiste.

Sind jedoch mehrere Gefäße, insbesondere auch das Vorderwandgefäß betroffen oder liegen mehrere Verengungen hintereinander vor, ist ein Bypass oft die bessere Wahl. Ein Bypass überbrückt die erkrankten Stellen dauerhaft. Der Nachteil beim Stent ist, dass vor, im oder nach dem Stent neue Verengungen auftreten können, vor die ein Stent nicht schützt. Wenn man es rechtzeitig merkt, könnte man höchstens einen neuen Stent legen. Wenn es aber plötzlich kommt, auch ein Verschluss des Gefäßes z.B. vor oder nach dem Stent, erleidet der Patient trotz Stent einen Herzinfarkt.

Insbesondere bei Hochrisikopatienten wie Diabetikern oder Patienten mit unkontrollierten Risikofaktoren wie Rauchen oder hohem Cholesterinspiegel, besteht ein höheres Risiko für das Voranschreiten der Atherosklerose der Herzkranzgefäße und des Auftretens eines Herzinfarkts - hier wäre ein Bypass besonders sinnvoll. Für diese Patienten bietet der Bypass eine gute Sicherheit und Schutz vor Herzinfarkten über viele Jahre oder Jahrzehnte.

Sind jedoch mehrere Gefäße, insbesondere auch das Vorderwandgefäß betroffen oder liegen mehrere Verengungen hintereinander vor, ist ein Bypass oft die bessere Wahl.

Wann muss eine Bypass-Operation am offenen Herzen durchgeführt werden und wann ist eine minimal-invasive Bypass-Operation möglich?

Prof. Albert: Die minimal-invasive Bypass-Operation ist etwas, das wir hier täglich durchführen und ich zu meinem Aushängeschild gemacht habe. Klassischerweise wird eine minimal-invasive Operation durchgeführt, wenn nur das vordere Hauptgefäß der RIVA – oder englisch LAD - betroffen ist. Dabei wird über einen kleinen Schnitt unter der linken Brust ein Bypass gelegt. Diese Methode ist schon lange bekannt und wird als MIDCAB-Operation bezeichnet.

Inzwischen sind wir hier in Dortmund aber so weit, dass wir die meisten Bypässe über kleine Schnitte legen können, also auch zwei, drei oder vier Bypässe. Am Anfang kamen nur bestimmte Patienten für diese Methode in Frage, weil sie anfangs etwas aufwendiger war. Heute sind wir sehr großzügig und behandeln auch ältere Patienten - teils über 80-Jährige - damit, weil wir sehen, dass nicht nur nach der Operation sondern bereits während der Operation die Patienten mehr geschont werden. Auch jüngere Patienten, die eine Öffnung des Brustbeins vermeiden wollen, profitieren von dieser Methode. In der Regel finden wir für nahezu alle Patienten eine minimal-invasive Lösung.

Nur wenn die Bedingungen für die minimal-invasive Operation nicht gut sind, dann sprechen mit den Patienten und empfehlen ihm eine offene Operation, denn entscheidend ist der Langzeitverlauf und dass der Patient nach seiner Operation am liebsten lebenslang seine Ruhe hat. Im Moment führen diese Operation nur sehr wenige Chirurgen weltweit durch. Dies liegt zum Teil daran, dass man dafür eine große Erfahrung im Operieren ohne Herz-Lungen-Maschine haben muss. Ich wurde 2004 ein Jahr lang von Prof. Sergeant in Belgien, dem damaligen Papst der off-pump Chirurgie in Europa im Operieren ohne Herz-Lungen-Maschine trainiert. Damals musste noch das Brustbein geöffnet werden, heute machen wir diese Eingriffe eben über kleine Schnitte unter der linken Brust.

Wie läuft eine Bypass-Operation ab?

Prof. Albert: Im Gegensatz zum Stent handelt es sich bei der Bypass-Operation um einen chirurgischen Eingriff. Auch mit den neuen Techniken, bei denen am schlagenden Herzen und minimal-invasiv operiert wird, bleibt es eine Herzoperation. Ich sage den Patienten immer, dass Risiken heute sehr gering sind, aber sie bestehen. Die Operation verläuft zu 99% erfolgreich, aber es ist immer noch eine Operation unter Vollnarkose.

Allerdings hat auch die Stent-Implantation gewisse Risiken, auch wenn sie erstmal angenehmer ist, insbesondere wenn die Verengungen kritisch sind und anatomisch ungünstig liegen. Es gibt Situationen, wo das Risiko, einen Stent zu setzten größer ist, als das eigentliche Risiko der Operation.

Der Ablauf ist wie folgt:

Der Patient kommt am Tag vor der Operation ins Krankenhaus, wo er noch einmal mit dem Chirurgen, dem Anästhesisten und dem OP-Team spricht. Die Operation findet am nächsten Tag statt. Der Patient bekommt eine Narkose. Bei Operationen ohne Herz-Lungen-Maschine und Versorgung aller Gefäße dauert der Eingriff etwa zwei bis vier - im Schnitt 3 Stunden. Eine weitere Besonderheit bei uns ist, dass die Patienten nach solchen off-pump Operationen in der Regel noch im OP wach gemacht werden und somit bereits wach auf die Intensivstation kommen.

Ein solches "Ultra-Fast-Track-Verfahren" wird noch selten angewendet. Normalerweise bleiben die Patienten dann ein bis zwei Tage auf der Intensivstation. Danach kommen sie wieder auf die Normalstation und bleiben insgesamt etwa eine Woche im Krankenhaus, bevor sie nach Hause oder in eine Rehabilitationsklinik gehen.

Welche Risiken und Komplikationen können bei einer Bypass-Operation auftreten?

Prof. Albert: Zu den Risiken und gefürchtetsten Komplikationen einer Bypass-Operation gehört vor allem der Schlaganfall. Wir haben lange daran klinisch und wissenschaftlich gearbeitet, die Schlaganfallrate durch Operationen ohne Herz-Lungen-Maschine zu senken. Die Schlaganfallrate bei den konventionellen Bypass-Operationen liegt bei etwa 2%. Durch die Operation am schlagenden Herzen und so, wie wir das besonders bei Risikopatienten machen, bei den sogenannten "Aortic-No-Touch-Techniken", bei denen die Hauptschlagader nicht manipuliert wird, geht die Schlaganfallrate gegen Null.

Ein weiteres Risiko sind Wundheilungsstörungen. Auch hier haben wir Methoden entwickelt, die dieses Risiko minimieren. Wir verwenden keine Hautnähte mehr, sondern kleben die Haut mit speziellen Streifen ab, um die Hautstruktur nicht zu verletzen. Wird die Operation von vorne durchgeführt, muss der Brustkorb einige Wochen heilen. Bei minimal-invasiven Eingriffen, bei denen durch die Rippen operiert wird, ist die Belastung schneller wieder möglich, und das Risiko von Wundheilungsstörungen sowieso sehr gering.

Besteht nach einer Bypass-Operation ein erhöhtes Herzinfarktrisiko?

Prof. Albert: Ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt besteht, wenn die Operation technisch korrekt durchgeführt wurde im Nachhinein nicht. Ziel der Bypass-Operation ist es ja, das Herzinfarktrisiko zu senken. Sollte nach der Operation etwas nicht in Ordnung sein, z.B. das EKG auffällig, wird der Patient sofort im Herzkatheter untersucht und der Bypass gegebenenfalls korrigiert. Das Herzinfarktrisiko ist also nach der Operation so gut wie ausgeschaltet.

Wie lange hält ein Bypass? Kann er über die Jahre weniger wirksam werden?

Prof. Albert: Das Gute an den Bypässen ist, dass sie das Potential haben, Lebens-lang vor Herzinfarkten zu schützen. Dies ist der große Vorteil und der Grund, wieso die Ärzte diese Operation trotz des im Vergleich zum Stent doch größeren Eingriffs immer noch empfehlen. Die Haltbarkeit hängt aber auch davon ab, welches Bypass-Material verwendet wird, unter welchen Bedingungen und wie die Bypässe angelegt werden. Dabei meine ich einerseits, wie technisch akkurat insbesondere die Verbindungen der neuen Bypässe zu den Herzkranzgefäßen angelegt werden – hier wird alles von Hand genäht. Andererseits aber auch welche Bypass-Konfigurationen für den jeweiligen Patienten gewählt werden.

Wir versuchen natürlich, die Bypässe so zu gestalten, dass sie ein Leben lang halten. Dafür habe ich das Konzept einer personalisierten Bypass-Chirurgie eingeführt und ein Buch dazu geschrieben. Priorität 1 hat immer das Vermeiden eines Operationsrisikos. Unser Ziel ist es, das Operationsrisiko gegen Null zu bringen, sodass jeder Patient, der in den Operationssaal kommt, auch auf zwei Beinen wieder herauskommt.

Der nächste wichtige Punkt ist die Wahl der Operationsmethode und des Materials. Wir verwenden Materialien und schließen die Bypässe so an, dass sie möglichst lange halten. Es ist bekannt, dass Arterien besser geeignet sind als Venen. Venen neigen dazu, sich früher zu verschließen, weil sie nicht an den hohen Druck im Herzen gewöhnt sind. Venen aus den Beinen, die normalerweise einem Druck von 15 bis 20 mm Hg standhalten, werden in ein System integriert, in dem sie einem Druck von 120 mm Hg oder mehr standhalten müssen. Aus diesem Grund halten die Venen oft nicht so lange und können nach einigen Jahren verkalken oder sich erweitern. In solchen Fällen können Stents helfen.

Arterien dagegen, vor allem in der Brust oder im Arm, sind widerstandsfähiger und bleiben auch im hohen Alter frei von Verkalkungen. Diese Arterien verwenden wir bevorzugt als Bypassmaterial, da sie über Jahrzehnte halten können. Es gibt aber auch Situationen, in denen die Verwendung von Venen Vorteile bietet. Zum Beispiel können Venen einfach in die Hauptschlagader eingesetzt werden, was bei bestimmten Konstellationen von Vorteil ist. Außerdem können Venen in Konkurrenzsituationen zu dem noch vorhanden natürlichen Blutfluss über das des Patienten eigenen Herzkranzgefäß-System besser funktionieren als Arterien. Meist ist dies dann der Fall, wenn die eigene Koronararterie noch nicht so schwer geschädigt bzw. verengt ist bzw. der Durchfluss noch recht hoch ist. Dies alles müssen wir auch gewährleisten, wenn wir dem Patienten eine minimal-invasive Operation empfehlen.

Zusammengefasst: Wir prüfen sorgfältig, welche Bypass-Materialien und -Verfahren für den jeweiligen Patienten und seine speziellen Herzkranzgefäße am besten geeignet sind, um ein möglichst geringes Operationsrisiko zu haben, eine möglichst lange Haltbarkeit zu gewährleisten und wenn immer möglich, die Operation minimal-invasiv durchzuführen.

Wir versuchen natürlich, die Bypässe so zu gestalten, dass sie ein Leben lang halten.

Worauf müssen sich Patienten nach einer Bypass-Operation einstellen und wie lange dauert die Genesung?

Prof. Albert: Die Patienten bleiben in der Regel eine Woche im Krankenhaus. Danach gehen sie nach Hause - je nach Wunsch des Patienten wird eine Rehabilitation organisiert. Die organisieren wir hier im Krankenhaus und es gibt auch einen Sozialdienst, der das unterstützt. Manchmal ist es sinnvoll, eine Reha von zu Hause aus zu machen, also ambulant. Man lernt in einer Reha zum Beispiel, wie man sich besser ernährt und sich langsam wieder belastet.

Es macht einen großen Unterschied, wie wir operiert haben. Wenn wir von vorne operieren und das Brustbein öffnen, muss man sich länger schonen. Das bedeutet, einseitige Belastungen zu vermeiden, denn das Brustbein ist wie ein Knochen durchtrennt und braucht etwa sechs bis acht Wochen, um zu heilen. In dieser Zeit sollte man nicht auf der Seite oder auf dem Bauch schlafen und keine schweren Taschen einseitig tragen, um Verschiebungen und Wundheilungsstörungen zu vermeiden.

Wenn wir von der Seite operieren, werden nur die Rippen etwas auseinandergedrückt und später wieder zusammengefügt. In diesem Fall können und sollten die Patienten sich sogar vermehrt belasten und insbesondere die Muskulatur des Oberkörpers durch Kraftsport, Schwimmen, Physiotherapie etc. wieder trainieren. Nach etwa zwei bis drei Monaten sind bei beiden Methoden - konventionell sowie minimal-invasiv - alle Sportarten und Aktivitäten wieder möglich.

Ich erzähle immer gerne die Geschichte eines Patienten, den ich vor zehn Jahren operiert habe. Dieser Patient hat nach seiner Bypass-Operation mittlerweile 8-mal erfolgreich unter anderem an einem Triathlon-Ironman teilgenommen. Zusätzlich noch normale Triathlons, Marathons etc. absolviert. Das zeigt, dass nach einer solchen Operation alles möglich ist, wenn man es will. Natürlich ist Extremsport nicht für jeden geeignet, aber dieser Patient wollte es unbedingt und ich habe ihn dabei unterstützt. Es ist schön zu sehen, dass nach einer solchen Operation wieder so viel möglich ist. Wenn jemand einen Ironman machen kann, dann ist auch alles andere möglich.

Was muss der Patient nach einer Bypass-Operation beachten?

Prof. Albert: Die Patienten wollen verständlicherweise immer ganz schnell wieder zur Normalität zurückkehren. Deshalb lade ich alle Patienten etwa zwei Monate nach der Operation noch einmal zu mir ein, um alles noch einmal zu besprechen. Das Gespräch findet oft mit der Familie statt, um dem Patienten noch einmal Mut zu machen. Manchmal treffen die Patienten in der Reha-Klinik oder anderswo auf Kollegen oder andere Menschen, die sie bremsen oder sich Sorgen machen. Bei Männern sind es oft die Ehefrauen und umgekehrt.

Ich möchte aber vermitteln, dass man eigentlich keine Einschränkungen haben muss. Gerade bei Patienten, die minimal-invasiv operiert wurden, ist es wichtig, dass sie sich frühzeitig wieder belasten und nicht in eine Schonhaltung verfallen. Das ist ähnlich wie bei einer Rippenprellung, die manchmal etwas schmerzt. Es ist wichtig zu betonen, dass dies nichts mit dem Herzen zu tun hat, sondern nur die Rippe betrifft.

Die Patienten sollten alles Mögliche im Alltag tun. Das heißt, Dinge tragen, auf dem Bauch schlafen und alles tun, um die Muskulatur so schnell wie möglich wieder aufzubauen, gerne auch durch Besuche im Fitnessstudio. Das gilt auch für ältere Patienten. Ich habe neulich eine 90-jährige Dame operiert und es war sehr wichtig, dass sie so schnell wie möglich aus dem Bett kam und anfing zu laufen. Es ist besser, mehr zu tun als zu wenig und sich nicht durch gut gemeinte Ratschläge zur Vorsicht zu sehr bremsen zu lassen. Ich glaube, das Hauptproblem ist, dass sich die Patienten nach der Operation zu sehr schonen.

Ich möchte aber vermitteln, dass man eigentlich keine Einschränkungen haben muss. Gerade bei Patienten, die minimal-invasiv operiert wurden, ist es wichtig, dass sie sich frühzeitig wieder belasten und nicht in eine Schonhaltung verfallen.

Was hat sich in den letzten Jahren bei der Durchführung von Bypass-Operationen geändert?

Prof. Albert: Das Prinzip ist immer dasselbe: Arterien werden genutzt, um erkrankte Stellen zu überbrücken. Eine Innovation, die wir intensiv verfolgen, ist die minimal-invasive Chirurgie. Hier gehören wir weltweit zu den wenigen, die diese Methode konsequent anwenden. Wir haben jetzt mit dem Springer-Verlag (International) einen Vertrag, das bisher einzige Buch zu diesem Thema: Minimal-invasive Bypassoperation zu schreiben. Dieses Buch wird viele Fotos und Videos enthalten. Dabei können wir auf einen großen Vorrat zurückgreifen, denn wir nehmen nach Rücksprache mit den Patienten jede Operation auf - für die Patienten und zu Lehrzwecken, was bisher kaum so gemacht wird.

Es gibt diejenigen, die konsequent arterielle und minimal-invasive Zugänge nutzen. Ich bin überzeugt, dass wir in zehn Jahren das Brustbein der Patienten für eine Bypass-Operation nicht mehr öffnen müssen. Schon heute operiere ich in 70 bis 80% der Fälle minimal-invasiv und ich denke, dass sich dieser Trend fortsetzen wird. Kürzlich haben wir in einer renommierten amerikanischen Fachzeitschrift eine Technik publiziert, die es deutlich vereinfacht, auch den zweiten und dritten Bypass am Herzen minimal-invasiv zu operieren. Ich bin überzeugt, dass das die Zukunft ist, weil die Patienten nicht mehr bereit sind, sich einer großen Operation zu unterziehen.

Bild Herzen?

Was wird derzeit auf diesem Gebiet erforscht?

Prof. Albert: Die Bypass-Chirurgie ist nach wie vor Handarbeit, insbesondere das Operieren am schlagenden Herzen, auch minimal-invasiv, kommt ohne große Technik aus. Dennoch ist es kaum vorbereitet. Ich setzte darauf, dass sich die jüngere Generation damit beschäftigen wird und ich gebe mein Wissen gerne weiter. So haben wir hier in Dortmund jeden Monat Gäste aus allen Ländern Europas, erfahrene Herzchirurgen, die sich die minimal-invasiven Operationen anschauen möchten.

Voraussetzung ist, wie zuvor erläutert, dass sie das Operieren am schlagenden Herzen (OPCAB) bereits können. Große Fortschritte gibt es in der Stent-Technologie. Mittlerweile können auch kompliziertere Verengungen behandelt werden, bei denen früher nur eine Bypass-Operation möglich war. Moderne Techniken ermöglichen es, den Kalk in den Arterien zu entfernen, anstatt nur ein Gitter einzusetzen, das die Öffnung wiederherstellt. So können verschlossene Gefäße wieder geöffnet werden. Dennoch bleibt das Prinzip der Bypass-Operation mit einer Überbrückung der erkrankten Areale aber von großer Bedeutung.

Natürlich entwickeln sich die medikamentösen Therapien deutlich weiter, insbesondere Medikamente zur Senkung des Cholesterins und des Blutzuckers sowie des Blutdrucks. Das Wichtigste bleibt natürlich die Vermeidung all dieser Problem mit den Herzkranzgefäßen und dem Herzen. Ich denke, dass auch hier Fortschritte im Bereich der Aufklärung gemacht wurden in den letzten Jahren, d.h. noch klarer vermittelt wird, wie wichtig es ist, nicht zu rauchen, sich ausreichend zu bewegen und gesund zu ernähren. Damit kann man am ehesten eine noch so schöne minimal-invasive Bypass-Operation bestmöglich vermeiden.

Danke für das Interview!